JBO竞博医学知识驱动的“医保智审”中间件服务上线！

　　JBO竞博2023年5月15日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）以

　　在“精细管控”大趋势下，OMAHA基于1.0版国家两库框架体系进行部分规则的细化和结构化工作，

　　研制了基于知识库、动态可配的医保规则库，为行业提供基于医学知识库、可动态配置、可计算的医保智能审核规则库及规则引擎API接口服务。

　　可集成的医疗智能审核中间件，已封装医保审核规则库，可灵活嵌入诊疗场景，进行事前拦截、事中监管和事后审核，促进合理检查、合理用药、合理治疗和规范收费，推动规范化诊疗服务和医疗费用双控制，助力实现精准的医保审核与监管。

　　：基于内置的数据规范类规则、疾病和手术操作编码类规则及DRG/DIP分组校验规则，对系统自动生成的医保结算数据进行校验，避免医保结算数据不完整、不合规、低码高编、高码低编、高套分组等违规问题的发生。

　　主要根据患者参保信息、诊疗信息、医嘱明细、收费明细等，基于覆盖国家医保政策、医保三大目录支付限制、临床指南相关诊疗规范的医保审核规则库，避免违反医保目录支付限定适应症(条件)、超限定数量、重复收费、重复用药和不合理用药等违规行为的发生。“医保智审”内置医保相关的数据规范、数据字典及规则库，支持规则库及知识库的灵活维护。覆盖医保结算清单质控流程，包含临床医师填写质控、编码编目质控和医保结算清单上报质控等场景，在医保控费流程中实现事前引导医生、事中监测预警、事后监管，让临床医护更轻松地安心诊疗！

　　，在医生开具处方、医嘱等操作时进行合理性提醒，若分析结果存在违规，可通知医生更改就诊方案；2）事中监控，进行可视化规则内容管理，帮助医保管理人员每日自动审计，监控分析医疗机构控费数据并反馈临床引导修正；3）事后稽查，在医疗机构上报医保数据前进行数据校验、合规性审核，发现其数据问题，帮助医院、医生自查改进，提高医保数据报送的完整性、准确性、合格率。以事前提醒、事中监管JBO竞博、事后稽核方式，实现了全过程实时监管，减少违规医疗行为发生，提高医保基金的使用效率。医保监管方

　　医保结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，与医院经济效益息息相关。但当前很多医疗机构依然存在医保结算清单的数据不

　　医保政策正持续加强对医保基金的监管，规范医疗机构诊疗行为和医疗服务的收费标准，以杜绝不合理医疗行为的发生。因此医疗机构应重点注意分解收费、重复收费、超限定频次、手术超高频次等明确违规收费情况，规避因此而导致直接的医保扣费；同时提前审核费用明细是否存在可能的违规，及时对上传的费用明细进行调整，尽量避免出现数据上传偏差导致的医保监管方审核出现“假阳性”问题。

　　DRG/DIP付费与按项目付费的方式不同，从而造就了新的医保违规问题，如：高套病组、分解住院、低标入院、转嫁费用等，医疗机构应主动规避类似情况。在医疗机构规范诊疗行为的基础上，严格按照疾病诊断标准和医保结算清单填写规范，准确、完整填写诊疗信息，根据患者就诊住院时的主要疾病、合并症和次要疾病，正确选择、依次填写主诊断及相关的主操作。同时也避免因疾病诊断和手术操作编码填写失误，导致高（低）编疾病诊断、手术操作编码的误判。

　　规则引擎支持实时动态加载维护后的规则库和知识库，规则引擎兼容医保信息平台相关数据标准；

　　加速行业智能化落地一直是OMAHA中间件服务的愿景，也是我们前进和努力的方向。为了让更多医疗机构、医保监管方、商保理赔服务商感受到“医保智审”带来的审核效率提升，

　　点击文末“阅读原文”即可申请试用。OMAHA工作人员将在3个工作日内完成审核，审核结果和试用账号将通过邮件反馈给您，请注意查收。

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