低血糖不JBO竞博可小觑创新制剂安全升级T2DM管理传来“好消息”

　　JBO竞博随着经济的高速发展，人民生活水平不断提高，我国糖尿病的发病率也随之升高。流行病学调查显示，我国≥18岁人群糖尿病患病率为11.2%[1]。2型糖尿病 （T2DM） 的发生主要与胰岛β细胞功能缺陷导致的胰岛素分泌不足和外周组织的胰岛素抵抗相关[2]。

　　美国糖尿病协会 （ADA） 发布的《糖尿病诊疗标准 （2023年） 》 （以下简称2023年ADA指南） 和ADA/欧洲糖尿病研究协会 （EASD） 共识中指出，糖尿病治疗的目标是预防并发症和提高生活质量[3-4]。糖尿病患者在降糖治疗期间，可能会发生低血糖，低血糖可能导致不适甚至危及生命安全[5]。

　　作为糖尿病治疗中不容忽略的问题——低血糖，究竟可怕在何处？有无应对之法？新型降糖药在此方面表现如何？

　　低血糖是指血糖浓度低于正常水平状态。2017年ADA指南采纳国际低血糖研究小组推荐，将低血糖分为3个等级[6]：

　　➤1级是血糖警戒值，即血糖≤3.9mmol/L，这一低血糖水平设定提醒患者和护理人员注意低血糖相关潜在危害，此类患者一般无低血糖症状，需速效碳水化合物治疗并调整降糖治疗剂量预防低血糖发生。

　　➤2级是临床症状明显的低血糖，即血糖3.0mmol/L，提示存在严重、具有临床意义的低血糖。这一低血糖水平与认知功能受损有关，反复发作可导致大脑感知低血糖能力下降。

　　➤3级是严重低血糖，无具体血糖数值，是与严重认知功能障碍相关的低血糖症，需外部援助。

　　低血糖及其反复发作不仅对大脑、心脏等重要器官造成不同程度损伤，且增加患者心理负担，影响血糖管理和生活质量。

　　低血糖及其反复发作对神经系统的损伤[7]：糖尿病患者反复低血糖非常普遍，易对大脑造成不可逆损伤，严重影响认知功能。一项纳入490万例T2DM患者研究显示，与每年低血糖发作≤5次的患者相比，每年低血糖发作＞5次的患者脑血管意外风险增加38%。反复低血糖的儿童、成人和老人认知功能受到不同程度损害，表现为记忆力、学习能力、处理速度和语言流利度较差。

　　低血糖及其反复发作对心理的影响[7]：反复低血糖对糖尿病患者的心理影响不容小觑。首先，任何类型低血糖发作可能引起不愉快等负面情绪，调查显示，40%~50%的成年T1DM患者临床表现出低血糖恐惧。低血糖恐惧可促进糖尿病患者及其家属采取过度的规避行为以避免低血糖发生，如减少胰岛素剂量，导致血糖控制不佳并增加长期并发症风险。

　　低血糖及其反复发作带来的远期影响[8]：社会影响-就业受限等；经济影响-增加医疗费用；低血糖认知受损。

　　最小化低血糖风险，减少低血糖发作次数可改善大脑感知受损，有利于长期血糖控制。除识别潜在的低血糖危险因素并通过生活方式干预、糖尿病教育等措施加以干预外，以患者为中心进行全方位管理，最大限度地减少低血糖发生。这主要包括，识别低血糖高危因素识别低血糖高危人群、调整血糖控制目标、科学的血糖监测、使用安全有效的治疗策略，通过利用先进的技术、患者的参与、多学科的团队护理，最大限度地减少低血糖，提高生活质量[9]。

　　识别可能导致低血糖的高危因素：药物使用错误；缺乏外源性葡萄糖；葡萄糖消耗增加；胰岛素敏感性升高；其他疾病导致胰岛素分泌下降。

　　对于低血糖高危人群，国外权威指南建议制定宽松的血糖控制目标。2023年ADA指南指出，糖化血红蛋白 （HbA1c） 控制目标应遵循个体化原则，低血糖风险高的患者推荐宽松HbA1c控制目标[3]。2019年糖尿病先进技术与治疗国际会议 （ATTD） 建议低血糖高危人群葡萄糖目标范围内时间 （TIR） 目标从＞70%降至＞50%[10]。

　　血糖监测在预防反复低血糖方面发挥重要作用。血糖监测工具从毛细血管血糖检测发展到动态血糖监测 （CGM） ，彻底改变了糖尿病患者血糖管理方式。CGM可实现持续、实时及动态血糖监测，较毛细血管血糖检测更易捕获低血糖事件[7]。

　　使用安全有效的治疗策略，ADA指南建议[3]，对于低血糖高风险人群，优先考虑避免低血糖。使用胰岛素治疗的患者选择低血糖风险更低的基础胰岛素。指南明确指出基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 联合使用时，可减少胰岛素使用剂量，有助于预防低血糖发生。非胰岛素治疗患者可选择二甲双胍、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂 （DPP-4i） 、GLP-1RA等低血糖风险较低的药物。

　　补充外源性胰岛素能够有效降低HbA1c ，但也会带来体重增加和低血糖风险。 GLP - 1RA可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用。GLP - 1RA单独使用低血糖风险小，与胰岛素联用时可显著减少胰岛素的用量。

　　新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素类似物 （德谷胰岛素） 与GLP-1RA （利拉鲁肽） 两种药物联合，增强降糖效果，提高HbA1c达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，并简化了治疗方案。

　　在全球和中国人群中开展的关于德谷胰岛素利拉鲁肽的DUAL系列临床研究评估了既往使用口服降糖药基础胰岛素或GLP-1RA治疗血糖控制不佳T2DM患者起始或转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗的有效性和安全性。结果显示，德谷胰岛素利拉鲁肽能够有效降低HbA1c1.3%~2.0%，改善FPGJBO竞博、PPG以及9点血糖谱，HbA1c7%的达标率为51.0%~89.9%，HbA1c7%且无低血糖的安全达标率为48.7%~85.7%，HbA1c7%且无低血糖、无体重增加的复合终点达标率为20.0%~42.1%[11]。

　　由于GLP-1RA与胰岛素联合可以减少胰岛素的用量，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗的低血糖发生风险总体低于胰岛素治疗，体重增加的风险更小；且由于GLP-1RA对食欲的抑制作用减少了能量摄入德谷胰岛素利拉鲁肽治疗相较于胰岛素治疗时体重获益；德谷胰岛素利拉鲁肽中利拉鲁肽的起始剂量较小，且缓慢递增，因此，胃肠道不良反应低于利拉鲁肽单药治疗。

　　糖尿病患者感知受损，带来认知功能障碍等脑损伤。反复低血糖还影响患者治疗依从性与生活质量，是糖尿病患者血糖达标的主要障碍。如何在积极血糖控制和最小化反复低血糖风险之间取得平衡是亟待解决的重要问题。创新制剂德谷胰岛素利拉鲁肽的出现，或许能为该问题交出更好的答卷，为临床医生带来新选择。