JBO竞博医学干货︱对于当下肛瘘分类方法的几点思考！

　　JBO竞博期，锋哥一直在思考一个问题，是关于肛瘘的分类方法的。我相信有众多的全国同行思考过这个问题，今天我就把本人近期思考的几个问题跟大家分享一下，希望引发同仁JBO竞博。当然，锋哥也欢迎大家积极献计献策，毕竟我们的目标是一致的——为了肛瘘患者更好的治疗和预后！

　　感谢《中华结直肠疾病电子杂志》总编辑王锡山教授和编委会的信任，今天锋哥正式加入了：《中华结直肠疾病电子杂志》第三届编辑委员会的通讯编委团队。未来，欢迎全国的结直肠肛门外科医生积极向《中华结直肠疾病电子杂志》投稿，当然，锋哥也将不遗余力地推荐和支持粉丝们向本杂志投稿！期待我们优秀的《中华结直肠疾病电子杂志》越办越好！

　　1.☆术前评估不充分☆：术前对肛瘘的评估不充分，如未能准确判断瘘管的位置、数量、走行等，可能导致手术治疗不彻底，从而增加肛瘘复发的风险。

　　2.手术技术不足：手术是治疗肛瘘的主要方法，但手术技术的不足可能导致肛瘘复发。例如，手术中未能完全清除瘘管、未正确处理内口、未充分引流等，都可能导致肛瘘的复发。

　　3.术后护理不当：术后的护理对于肛瘘的愈合非常重要。如果术后护理不当，如未及时换药、未保持局部清洁、切口引流不通畅等，可能导致感染，从而影响肛瘘的愈合，增加复发的风险。

　　4.患者因素：患者自身的因素也可能影响肛瘘的复发。例如，患者合并有糖尿病、免疫系统疾病、营养不良等，可能导致伤口愈合缓慢，增加肛瘘复发的风险。

　　5.肛瘘的复杂性：某些复杂的肛瘘，如高位肛瘘、马蹄形肛瘘等，由于其解剖结构复杂，手术难度较大，因此复发的风险也相对较高。

　　为了降低肛瘘复发的风险，医生在手术前应充分评估患者的病情，选择合适的手术方式，并在手术中仔细操作，确保手术的彻底性。术后，医护团队应指导患者进行正确的护理，如保持局部清洁、按时换药等。同时，患者也应积极配合医生的治疗，遵循医生的指导，以提高肛瘘的治疗效果，降低复发的风险。

　　既然手术评估不充分是导致肛瘘复发的一个因素，那我们必须要直面一个问题：目前在进行肛瘘的评估的时候——即肛瘘分类的时候，我们经常使用哪些评估工具？这些评估工具是怎样对肛瘘进行分类的？

　　1.按瘘管位置高低分类：分为高位肛瘘和低位肛瘘。瘘管位于肛门外括约肌深部以上的肛瘘为高位肛瘘，瘘管位于肛门外括约肌深部以下的肛瘘是低位肛瘘。

　　2.☆按瘘管与括约肌的关系分类（Parks分类）☆：分为括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘和括约肌外型肛瘘。

　　3.按瘘管的数量分类：分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。只有一个瘘管的为单纯性肛瘘，有多个瘘管或瘘管有分支的为复杂性肛瘘。

　　4.按肛瘘的病因分类：分为原发性肛瘘和继发性肛瘘。原发性肛瘘是指原因不明的肛瘘，继发性肛瘘是指由于其他疾病（如克罗恩病等）引起的肛瘘。

　　在上述分类方法中，目前在世界范围内，不同国家相对应用较多的肛瘘分类法是——Parks分类方法。不同的分类方法可能在不同的医疗机构和地区应用有所不同，但总体来说，这些分类方法都是基于肛瘘的实际解剖结构进行的。

　　既然在世界范围内，同行应用较多的是Parks肛瘘分类法，那我们再来一起详细地聊一聊这种分类方法吧！

　　肛瘘的治疗目标是尽可能地减少括约肌的损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管，因此，确定内口位置和瘘管走行非常重要。手术为推荐的标准治法，但其高复发率和术后肛门失禁等并发症给患者造成严重的精神压力和经济压力，同时也对医生诊疗技术和医患沟通技巧提出要求和挑战。

　　1878年，Chiari在肛瘘的描述中，首次涉及了导管或腺体，这些腺体从肛管的皮肤-粘膜交界处排放到肛隐窝。从那时起，人们就对他提出的细菌在肛肠感染发展中的作用进行了大量的讨论。由于发现这些结构的频率很低和尺寸很微小，他的观点一直受人质疑。

　　然而，尚无其他合理的原因来解释肛门直肠感染的起源，并且越来越多的证据表明它们与此有牵连（Parks，I961；Lilius，1968）。Eisenhammer （1958）也提出，此类结构在括约肌间的感染是导致瘘管形成的主要原因，并提出了基于这一假设的手术措施。

　　Parks等对连续400例肛瘘患者进行了分析，该组所有患者都是已被筛选并转到专科医院或专科的患者。同时排除了因癌症、溃疡性结肠炎或克罗恩病引起的肛门直肠疾病。

　　针对每例病例，研究者都仔细评估了瘘管与肛门括约肌的关系。在大多数情况下，这是一个简单的问题；在其他情况下，特别是在有许多纤维组织形成的情况下，各种肌肉群的识别是一个困难的问题。任何瘘管的解剖学分类系统，都必须基于瘘管与括约肌之间的关系，因为肛瘘的治疗涉及到这些结构的不同部分，保留其中一些对于括约肌的控便能力至关重要。

　　该项研究表明：内、外括约肌都参与了这一机制，但在治疗瘘管时，更重要的是外括约肌和耻骨直肠肌。因此，在Parks分类中，我们将以外括约肌为基础对肛瘘进行分类。

　　例如：“经括约肌”一词（如下图5，2型）是指在耻骨直肠水平以下通过外括约肌群的瘘管（Steltzner，1959年之后）。在这种情况下，如果进行传统的切开手术治疗，只需切断肌肉群的一部分，因为它仅仅是切开了瘘管末端的肌肉，而上面的部分可以完整保留，从而较好地保护了括约肌的功能。

　　再例如：“括约肌上”瘘管（如下图5，3型）经过整个外括约肌群，包括耻骨直肠肌，然后在耻骨直肠肌和肛提肌之间向下转入到坐骨直肠窝。切开这种瘘管所涉及的全部肌肉将会导致失禁。

　　图（5）：肛瘘的四个主要解剖类型。外括约肌是关键，“经括约肌”、“括约肌上”和“括约肌外”指的就是外括约肌。1型，括约肌间；2型，经括约肌；3型，括约肌上；4型，括约肌外↑↑↑

　　1、括约肌间型肛瘘（inter⁃sphincteric fistula）：瘘管仅局限于在括约肌间扩展；它是所有类型中最常见的（有时被称为“低位肛瘘”）。

　　2、经括约肌型肛瘘（trans⁃sphincteric fistula）：瘘管从括约肌间以不同水平穿过外括约肌复合体进入坐骨直肠窝。

　　3、括约肌上型肛瘘（supra⁃sphincteric fistula）：在这一组中，瘘管在括约肌间平面中经过耻骨直肠肌的顶部，然后再向下穿过提肌板到达坐骨直肠窝，最后到达皮肤。

　　4、括约肌外型肛瘘（extra⁃sphincteric fistula）：瘘管从会阴皮肤，通过坐骨直肠脂肪和提肛肌进入直肠。完全在外括约肌复合体之外。

　　sphincteric这个单词来自拉丁语“sphincter”，意思是括约肌，sphincter来自希腊语sphinkter，原意是绷带，带子的意思。另外，括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘，从中文的角度比较容易混淆，但是，从英语的词义来说差别较大：supra作为前缀，往往是在...之上，在...之前的意思。而extra来自于ex（向外的）+tra（拉），向外拉，引申为“额外的”。从上述的分析看来：supra⁃sphincteric fistula是指：在方位上来说，位于括约肌上方的瘘管，在毗邻关系上更近。而extra⁃sphincteric fistula是指完全在外括约肌复合体之外的、额外的瘘管，在毗邻关系上更远。

　　第一种肛瘘（括约肌间）完全不涉及外括约肌，因为瘘管在内、外括约肌之间的括约肌间内走行，治疗上仅需切断内括约肌，外括约肌未触及。在其他三类肛瘘中（经括约肌、括约肌上JBO竞博、括约肌外），瘘管通过外括约肌和耻骨直肠肌的上方或外侧，传统的治疗方法包括切断部分肌肉。上述的共同的规律是：所有的瘘管都穿过内括约肌，除了一些括约肌外型的肛瘘病例之外。

　　不管我们承不承认，医学的科学性是相对的：既受历史的限制性，又受地域的限制性。Parks对于肛瘘的分类是基于肛瘘解剖的基础上，而在盆底影像学发展到较为先进的当下，我们还站在基于肛瘘解剖的、受人为因素影响较重的、与真实世界存在仍存在较大差异的（尤其是括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘）Parks分类法，作为与时俱进的新一代外科医生来说，是极其不负责任的。那么JBO竞博，肛瘘的Parks分类方法是否存在缺陷呢？存在哪些缺陷呢？

　　1.分类不够细致：Parks 分类方法将肛瘘分为四种类型，但实际上肛瘘的形态和复杂程度可能存在很大的差异，这种分类方法可能无法完全涵盖所有的肛瘘类型。

　　2.不能反映瘘管的走向和分支情况：Parks 分类方法主要关注瘘管和括约肌的关系，但对于瘘管的走向和分支情况并没有详细描述。这可能导致医生在治疗时对瘘管的解剖结构了解不够全面。

　　3.对手术治疗的指导作用有限：Parks 分类方法主要用于描述肛瘘的解剖结构，但对于手术治疗的选择和决策并没有提供太多的指导。医生在选择手术方法时还需要考虑其他因素，如瘘管的长度、深度、分支情况等。

　　4.容易造成误诊：由于 Parks 分类方法对肛瘘的形态和复杂程度描述不够全面，特别是针对关括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、与临床实际存在较大的出入，可能会导致医生对肛瘘的诊断出现误差，从而影响治疗效果。

　　综上所述，Parks 分类方法虽然是一种常用的肛瘘分类方法，但也存在一些系统的缺陷。在临床实践中，医生需要结合患者的具体情况，综合考虑多种因素，以制定最适合的治疗方案。

　　锋哥非常欣赏上海中医药大学的龙华肛肠团队分享的一句话：最好的传承是创新！如何基于当下日新月异的诊断技术、让肛瘘的分类方法更加接近真实世界、经得住历史的考验。没错，是时候我们应该尝试去重新思考肛瘘的新分类方法了。那么，未来肛瘘的新的分类方法有哪些发展趋势呢？锋哥抛砖引玉，提出以下几点不成熟的想法。

　　1.基于解剖结构和病理生理学的分类：除了传统的根据瘘管位置和与括约肌的关系进行分类外，未来的分类方法可以更加关注肛瘘的解剖结构和病理生理学特点。例如，考虑瘘管的分支、深度、是否涉及肛门括约肌等因素，以及肛瘘的形成机制和病因。

　　2、融合多模态影像技术：将传统的影像学检查（如磁共振成像、超声等）与新的影像技术（如三维重建、虚拟现实等）相结合，可以提供更全面、准确的肛瘘解剖信息。这有助于更精细地分类肛瘘，为个体化、精细的精准治疗提供了依据。

　　3.结合影像学和内镜技术的分类：随着影像学和内镜技术的不断发展，可以利用这些技术获取更详细的肛瘘图像和信息。基于此，未来的分类方法可以结合影像学和内镜检查的结果，如磁共振成像（MRI）+超声内镜等，对肛瘘进行更准确的分类。

　　4.基于分子生物学和遗传学的分类：研究表明，肛瘘的发生可能与遗传因素和某些基因的表达有关。因此，未来的分类方法可以考虑纳入分子生物学和遗传学的信息，以更好地理解肛瘘的发病机制和个体化差异。

　　5.强调功能和症状的分类：除了关注肛瘘的解剖结构，未来的分类方法可以更多地考虑肛瘘对肛门功能和症状的影响。例如，根据肛瘘对肛门括约肌的损伤程度、对排便功能的影响等来进行分类，从而更好地指导治疗决策。

　　6.肛瘘亚型的细分：进一步细分肛瘘的亚型，根据不同的病因、病理生理特点或临床表现进行分类。这有助于更好地理解肛瘘的发病机制，为个体化治疗、预后评估和随访机制提供依据。

　　7.应用人工智能和大数据：利用人工智能和大数据技术，对大量的肛瘘病例进行分析和学习，提取关键特征，构建更精确的分类模型。这可以帮助医生更快速、准确地进行肛瘘分类，提高诊断的准确性和治疗效率。

　　8.建立肛瘘分类的国际共识：通过国际合作，召集专家学者共同制定肛瘘分类的标准和指南，形成广泛认可的分类体系，这将有助于促进肛瘘研究和临床实践的国际化交流与合作。

　　总之，未来肛瘘分类的创新需要充分利用现代科技手段（注：尤其是Parks时代不具备的、日益成熟的现代影像诊断技术），结合临床需求，推动肛瘘的个体化治疗和精准医学的发展。同时，加强国际合作，形成广泛认可的肛瘘分类体系，这将有助于促进肛瘘研究和临床实践的国际化交流和合作，提高我们中国结直肠肛门外科界在国际上的影响力！返回搜狐，查看更多