医保究竟JBO竞博是如何报销的？

　　JBO竞博如果一个工作了数年的人依然对医保知之甚少，对医保是如何报销的，以及医疗票据上的数字感到云里雾里，那只能说这太正常了，甚至一定程度上来说，这是一个幸运的人，他和他的家庭与棘手的疾病没什么交集，一年到头都去不了一次医院，作为一个已经做过四次手术的人我只能表示实名羡慕。但是医保在我们漫长的人生中，总有一天会走进我们的生活，今天我们就来了解一下关于医保，我们应该知道些什么：

　　医保全称为基本医疗保险，是我们常说的“五险一金”中的其中一险，是由政府建立的一项防止社会成员“因病致贫”的社会保险。通俗的讲，就是由大家长牵头，从用人单位及个人处收取保险费，加上政府财政补贴形成的保险基金，使老百姓在患病时能够看得起病，不至于“一病回到解放前”，可以说是国家通过再分配制度，为老百姓提供的重要福利。下面我们就来看看这项福利是怎么运作的，我们又应该如何使用它。

　　我们国家目前的医保分为城镇职工医保和城乡居民医保。前者服务于用人单位的职工，处于劳动年龄段的个体经济经营者，自由职业从业者，以及享有退休待遇的退休人员；后者则服务于城乡老年人，儿童及处于劳动年龄段的居民。

　　城镇职工医保缴费分为个人缴费及用人单位缴费两个部分，缴费频率为月缴。以北京职工为例，个人缴费为缴费工资基数的2%，加上3元的大额医疗保险费，单位缴费则为职工缴费工资基数的9%，加上1%的大额医疗保险费JBO竞博，共计10%。其中缴费工资基数等于个人上一年的平均月薪，以北京市上一年的职工平均月薪的60%为底限，300%为上限。

　　城乡居民医保缴费分为个人缴费及政府财政补贴两部分，缴费频率为年缴。以北京城乡居民为例，2022年城乡老人个人缴费340元，政府财政补贴4260元；学生儿童个人缴费325元，政府财政补贴1645元；劳动年龄内居民个人缴费580元，政府财政补贴2210元。

　　全国各地区缴费比例会存在些许差异，但可以看出无论是职工医保还是居民医保，老百姓个人缴纳的费用都是比较少的，大部分由用人单位或者财政补贴支出。同时它们的另一个共性就无论目前健康与否，你都可以选择投保，国家医保并不会像商业保险一样对你的体况有任何要求，这也是国家医保的福利性体现之一。

　　那么国家收上这些钱后是怎么使用的呢？首先国家会把这笔钱划入两种账户里，一种名为个人账户，另一个则是统筹账户。

　　个人账户，顾名思义，是我们个人支配的账户，用于支付我们个人在医疗上的开支，包括但不限于门诊就医，定点药房买药等，如果所在地区有医保共济制度，账户里的钱还可以共享给亲属使用。需要注意的是，只有职工医保拥有个人账户，城乡居民医保的个人账户制度已自2019年起逐步取消。

　　统筹账户则可以理解成一个公共的大资金池，无论个人缴费多少，在生病的时候都可以从这个池子中获得报销，是医保为我们提供保障的源泉，也是国家通过再分配制度，为老百姓提供福利保障的体现。

　　那么具体是怎么分配的呢？以北京职工医保为例，职工个人缴费部分（即缴费基数的2%）全部计入个人账户，用人单位缴纳的部分（即缴费基数的9%）全部计入统筹基金。而对于城乡居民医保，无论是个人缴费部分还是政府财政补贴部分，全部进入统筹账户。那么这些账户里的钱时怎么发挥作用的呢？

　　用一句话简单概括，我们在定点医院看病，发生在医保范围内，累计高于起付线且低于封顶线的费用，医保会为我们按比例报销，这个金额为：

　　首先要明确的是，只有在医保范围内发生的费用，才可以使用医保报销。医保范围是通过大家或多或少都听说过的“三个目录”来定义的，即基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录和医疗服务设施目录，这三个目录可以在国家医保服务平台查询到（在支付宝搜索“国家医保服务平台”小程序也可以）。

　　只有当我们服用的药品，接受的诊疗及检查，享受的服务和设施在这三个目录里面，医保才会报销所产生的费用。以药品目录为例，包含在目录中的“甲类”和”乙类”药品是可以参与报销的，而目录外的“丙类”药品则完全需要患者自费，下图中详细展示了它们间的差别。

　　第二点要注意的是，我们必须保证这些费用发生在所在城市的定点医院JBO竞博，否则医保也是无法报销的。与“三个目录“一样，各地的定点医院也可以在国家医保服务平台查询到。同时，并不是所有在医保范围内的费用都能报销，只有累计超过起付线且低于封顶线的费用会被按报销比例报销。

　　这里的“报销比例”会根据就医情况而变化，主要根据就医人员的医保身份（职工医保还是居民医保），就医机构的级别（社区医院还是更高级别医院），以及就医行为（门诊还是住院）有所不同。总体来说，各地在报销细则上会有些许差异，但逻辑和原则是一致的，下面均以北京市医保为例，分别看一下城镇职工和城乡居民在门诊和住院时是怎么报销的。

　　以北京职工小明的门诊就医经历为例。小明今年首次门诊花费1000元，均在医保范围内，但因为没有到达北京职工医保门诊起付线元，故全部自付，这个自付便可以使用个人账户里的钱来支付。

　　小明第二次门诊在三甲医院看病花费2000元，其中甲类药品1000元，乙类药品600元（该药品需自费20%），医保目录外药品（丙类）400元。那么此次小明医保范围内的开销为1000+600×80% = 1480元，与第一次累计医保范围内开销为1480 +1000 =2480元，超过起付线元。因此，小明本次可参与报销的费用为680元。这680元最终再乘以北京职工在三级医院就诊时的报销系数70%，那么小明第二次就医可以报销的费用为680 × 0.7 = 476元。

　　小明第三次去社区医院门诊看病，医保内花费1000元，由于之前的累计医保范围内花销已超过起付线，因此本次所有花费均在报销范围内，且本次就医后累计医保范围内花销没有到达封顶线，因此按照北京职工在社区医院就医的报销比例为90%计算，小明这次就医可报销的费用为1000 × 90% =900元。

　　以北京居民老李的住院经历为例。老李今年第一次在三甲医院住院花费了7800元，全部在医保范围内，那么减去三级医院起付线的金额，此次就医可报销的费用为7800 – 1300 = 6500元，之后乘以三级医院住院的报销比例78%，老李从医保报销来的金额为6500 × 0.78 = 5070元。

　　老李今年第二次住院在三级医院治疗花费40万，全部在医保范围之内，那么减去三级医院第二次住院的起付线金额，此次就医可报销的费用为400000 – 650 = 399350元。之后乘以三级医院住院的报销比例78%，报销金额为311493，加之第一次报销的5070元，已经超过了封顶线万元JBO竞博。因次老李此次从医保获取的报销金额为250000 – 5070 = 244930元，其余的400000 – 244930 = 155070元则需要老李自费。加之第一次老李自费的7800 – 5070 = 2730元，老李今年一共自费了157800元。

　　从上面北京市民老李的例子可以看出，尽管医保已经报销了25万的年度封顶值，但老李依然需要自费15万余元的费用，这对于不少家庭也是一笔不小的负担，有没有什么办法解决呢？此时就是大病保险出场的时机了。

　　大病保险就是为了解决老李这样遭遇重大疾病时面临的经济压力而存在的。当医保参保人员自行支付的医保范围内的费用超过大病保险起付线时，便可以得到大病保险的补偿，以北京的大病保险为例：

　　如上所述，普通居民老李在2022年自费支付了157800元的医保范围内费用，超过了北京大病保险的起付线，那么老李获得的大病保险报销为：

　　这里有两点需要注意，一个是自付的项目必须是医保范围内的才可以享受大病保险报销；另外一点是大病保险是在次年支付上一年符合大病保险的参保人员的报销费用，并自动打到参保人的账户。

　　聊完医保的报销逻辑，最后提醒一下大家医保肯定不会涵盖的项目，毕竟医保不是万能的，我们也需要知道什么情况下医保无法发挥作用。

　　1) 第三方责任事故造成的医疗： 比如老张被逆行的电动车撞到，造成了骨折。那么这种因第三方责任造成的医疗应该由肇事者承担，医保是不负责的

　　2) 工伤保险范围内的治疗：《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险中支付的费用，不纳入基本医疗保险的支付范围

　　3) 预防性疫苗：预防性疫苗属于公共卫生服务的范畴，同样是《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应该由公共卫生服务负担的费用，医保也不涵盖。

　　4) 医保范围之外的项目：就像前面提到过的，在“三个目录”以外的项目医保是不报销的，那么类似整容保健这样的非治疗性质的项目，医保就更不负责了。

　　5）非定点医疗机构的就医：无论是在境内还是境外，只要不是定点医疗机构，那么发生的费用医保都是不报销的。

　　作为一个经历了多次手术，从开始稀里糊涂的报不报看缘分，到现在对医疗票据上的条目一清二楚的“幸运儿”，我对于国家医保还是很认可的，至少在我国国情的基础上，医保给了老百姓足够的保障，而且在就医效率上，我国绝对是世界领先的。回想在英国留学的时候得了一次肾结石，有幸体验了一把英国的NHS，简言之就是当我等到一个半月后的CT检查时，我的结石已经靠我自己吃药喝水排出去了...虽然看病和检查都是免费的，但也不免让人感叹，有时候免费的才是最贵的。