英国医疗服务PPP：Derant Valley医院案例分析(中英文对照)JBO竞博

　　JBO竞博原标题：英国医疗服务PPP：Derant Valley医院案例分析(中英文对照)

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　　摘自欧亚PPP联络网编著，王守清主译．《欧亚基础设施建设公私合作(PPP)：案例分析》(中英文对照)，第230-247页，北方联合出版传媒集团，2010年8月

　　本案例介绍了英国建设的第一个医院PPP项目的过程、风险和财务方面的信息。自该医院兴建以来，英国已有超过34个医院和其它19个医疗计划是采用PFI模式获得的，尽管有一些医院已由私营部门和公共部门共同来提供医疗服务，其中许多医院仍然沿用这一模式。

　　Derant Valley医院是一所现代化的医院，共三层，具备各种医疗条件、配备必要的设施并提供必要的医疗服务。

　　Derant Valley医院项目是英国PFI医院发展的标志性项目。整体计划和发展要求医院进行变化和发展。随着老年人的不断增加，在达塔福德(Dartford)每年有近200000病人需要护理。格雷夫斯(Gravesend)的三个陈旧和过时医院——JoyceGreen、West Hill and Gravesend和North Kent，已经不能满足需求或提供必要的服务。

　　1995年，达塔福德和格雷夫斯国家卫生部信托基金会(DGNHST)考虑兴建一座新的、先进的医院来取代旧的医院以提供更好的医疗服务。该基金会于1995年进行了可行性研究，明确指出PFI/PPP模式是一个现实的方案。需要注意的是，如果没有采用PFI/PPP采购策略，该项目可能不会获得批准。事实上，该项目是该城镇唯一的PFI/PPP项目。该项目同年晚些时候在欧盟官方杂志(OJEC)上发布了公告。

　　然而，公开招标方式不适用于PFI项目，因为投标费用非常高以至于不能吸引大量投标人；协议招标也不适用，因为与英国和欧盟的要求不符。因此，基金会采用了限制性招标方式，邀请有兴趣的部分投标人参与资格预审。全面和清晰的说明书明确了投标人所必须遵照的标准。最基本的要求就是为医护人员提供最佳的环境以利于他们用更多的时间用来照顾病人。卫生部对基金会编制的整个商务方案进行了六个月的评估和批准，由科瑞林(Carillion)建设公司和科瑞林服务公司组成的联营体德莱斯有限公司(Dareath Ltd.)脱颖而出成为首选中标者。

　　德莱斯有限公司获得了在Derant公园设计、建造、融资和运营(DBFO)一个含400个床位的新医院以取代三个过时旧医院的合同。科瑞林建设公司负责该新医院的设计和建设，而科瑞林服务公司及其分包商负责提供相应的服务支持。项目建成后，基金会(DGNHST)向德莱斯有限公司租用医院建筑，购买配套服务，如餐饮、保洁和保安服务。而国家卫生部(NHS)从公共部门抽调聘用医生和辅助医务人员与来自私营机构的设施管理公司一起工作。

　　DarentValley医院于2000年9月开业，共有419个床位，可为住院病人和非住院病人提供医疗护理，从2001年起，每年的预算约8千万英镑(K&M2004)。该医院雇佣了1500名医生和辅助医务人员，签订了28年的运营和服务合同。还本付息的财务困难使该基金会需要进行延长5年服务合同的谈判。

　　该项目的主要目标是建设一个现代化的医疗设施，实现物有所值，为北肯特地区的公众提供所需的医疗服务。如果成功，PPP模式将会成为未来医院项目的典范。

　　进一步的目标就是确保项目的干系人，包括内部和外部的，都能随着项目的发展参与项目的决策过程。

　　作为标志性的项目，公共部门和私营部门参与方均渴望利用在广泛咨询所有干系人基础上仔细研究确定的绩效标准来保证项目成功。

　　项目干系人的利益可受到来自任何项目的正面或负面影响。近几年，公众对应用传统方式提供的公共医院项目越来越不满。干系人感觉自己被忽略了，医院基金会没有获得足够的信息。受影响的医院员工没有参与或只是有限或滞后参与项目。干系人参与的缺乏导致参与项目的这些团体表现不佳JBO竞博。而在此PPP模式下，公共部门和私营部门都获鼓励，从项目开始就积极参与项目。“使干系人满意！”是DerantValley医院项目的口号，也是已实现的目标。

　　为了取得成功，仅仅满足该基金会的要求是不够的，同样关键的是要了解谁是潜在的项目干系人和他们在项目发展过程中所扮演的角色，以及满足所有干系人的期望。识别干系人是第一步工作，因为在项目启动、规划和实施阶段所有重要的决定都是由这些干系人做出的。在DerantValley医院项目中，干系人不仅仅是项目团队中的人(如职能管理、主办人、医院员工)，还包括任何受到项目结果影响的人。表1列出了该项目的内部和外部干系人。

　　该项目位于英格兰东南部NorthKent的Dartford和Gravesend地区，目的是提供原先由三个旧医院提供的医疗服务。新医院提供多种住院和非住院医疗服务。项目的融资、建造和运营由私营部门负责，而医疗服务则由公共部门负责。在运营和维护合同期届满时项目设施将移交给公共部门，后者有权决定自己管理该资产，或通过竞争性招标发包一定期限的设施管理合同。

　　不需要任何特殊的地方、区域或国家层面的法规立法，因为PFI/PPP项目在英国成为公共基础设施发展、运营和维护的重要组成部分，已有20多年的历史，已经有了相应的法律框架和不断增加的判例记录。

　　既定服务提供的绩效与支付机制相关联，可为公众提供资金的价值（物有所值）。在该支付机制中，总支付由可用性支付和与绩效关联的支付组成。制定了一定的质量标准，如果运营商未能达到相应的标准，与绩效关联的支付将被扣减。

　　该项目总投资1亿1千5百万英镑，融资完成时本项目采用的融资工具是贷款和资本金，此后则有债/券转换和资本金出售作为再融资的一部分JBO竞博。

　　特殊目的公司(即项目公司)最初借贷了项目所需总资金的绝大部分，其中无追索贷款和资本金的比例约为88:12(即1.01亿英镑的长期贷款和0.14亿的资本金)。

　　Derant Valley医院项目的资金主要通过银行长期贷款的方式获得(其中部分在运营阶段被债券所替换)，且对项目股东无追索，仅以项目公司的资产作担保。随后放贷方认识到项目公司不能还本付息的风险，于是要求项目公司股东以资本金的形式投入部分承担风险的资金作为一种激励措施。发行了0.14亿英镑的资本金作为配股，是项目公司股东的出借款。资本金投资比无追索贷款承担更高的风险，因为只有当项目公司所有的负债都还清之后，股东才能获得回报。

　　为该基金会提供咨询的首席银行是Lloyds TSB，融资顾问是毕马威会计师事务所，法律顾问为Nabarro Nathanson。贷款来自于德意志摩根建富(DeutscheMorgan Grenfell)、UBK Rabobank 和11家其他银行。该项目的融资完成时间为1997年7月30日，项目建设于1997年9月开始，于2000年9月11日投入运营，三年建设期符合计划。

　　2001年，Derant Valley医院项目的特殊目的公司(负债1.01亿英镑)，通过将800万英镑的高级债务转换为债券进行了再融资。这样减少了还债负担，从而使项目公司能更好地管理债务和改善现金流。固定息票债券只需在10年期内每年付息两次，而不必在该期间偿还本金。

　　2003年11月，项目公司将Derant Valley医院PPP特许权中的410万英镑的资本金出售给英国巴克莱基础设施基金公司。除了项目公司获得资本金收益520万英镑外，该项出售在2003年3月的PPP特许权再融资时沉淀为0.112亿英镑的现金利润。因此，主办人通过出售权益和再融资共获得0.164亿英镑的进项，是项目最初投资额0.041亿英镑的4倍。根据英国财政部的指南，再融资的收益应该与该基金会分享，后者获得约1千万英镑，主要以减少给项目公司的年度支付额的形式。尽管再融资收益与公共部门分享了，PFI/PPP采购模式的批评者认为，私营部门从这种安排中获得了太多的利润。

　　正如前面第7节所讨论的，激励措施主要是基于团队的激励，类似于那些采用PFI的监狱项目。基于团队的方法力图提高标准以达到并超过绩效规范中的标准。基于团队绩效方案已在一些PPP医院项目中采用，并力图建立个人和团体标准和相应的回报，典型的回报形式有基于效率提高、成本节约和服务质量的的奖励报酬。这些软措施融合于医院的运营之中，设施管理中采取的节约成本的类似方式是由独立的评审员监控的。

　　特许权项目的相关风险要比采用传统合同方式项目的风险大，因为投资所获收益原则上必须足以支付建造、运营、维护和融资成本。项目主办人必须充分考虑项目的不确定性，如客户的支付能力、融资成本、特许期长度、商业、政治、法律和环境的影响等。表2表明了影响DerantValley医院项目的风险。

　　工期延长和成本超支、环境问题、内在的责任/缺陷被认为是该项目的主要风险。医院项目在制定计划时需充分考虑社区服务以及与需求和破损有关的风险。这些风险影响到项目的设计。

　　项目的特许期超过32年，其中有28年处于运营和维护阶段。项目公司在移交项目设施时会遇到质量风险，因为在移交时项目设施尤其是设备的质量已经降低。

　　因为PPP项目经常是将建造新设施与运营该设施结合在一起，而所有成本均须通过项目收益(一次性收费)来支付，因此这就意味着收益的增加必须能够应付额外的开支。在DerantValley医院项目中，项目产生的收益主要来自DGNHST的预算。因此，从长期而言，如果项目需求超过预测，项目公司可能面临收益支付的延迟。

　　运营公司可能会面临运营成本增大的风险，如运营阶段劳动力、能源和物价成本。此风险目前是英国卫生部基金会医院项目的大问题，因为大量的资金被种种原因销蚀掉了，例如世界能源价格飙升而导致供热成本增加的原因。项目公司还会面临部分因为人力资源减少而不能提供规定标准服务的风险，从而造成所获支付的减少，因为基金会不会为不合格的服务付费(见图2)。

　　在英国还需重点考虑的是诸如由欧盟发布的环保法律、建筑规范或健康和安全立法的改变等，这些可能导致预料之外到的资金或运营成本的增加。

　　贷款(包括本金和利息)的偿还能力对本项目是非常关键的。在批准之前考虑并在运营的前期阶段实施了再融资，以减低该风险。

　　该项目可以被出售到二级市场，例如主要通过合同交易来获得项目长期收益的信托基金、养老基金或资本金投资者。这些资产在运营阶段某些时候的出售对国家卫生部构成风险，因为潜在的新业主并不是当初签订原始合同的人。该项目的原始融资者之一Innisfree，现在是英国所有医院仅次于政府的第二大业主。这些公司目标的变更对医院也构成风险，因为其管理是基于市场力量而非健康福利。

　　PPP项目显然需要进行详细的风险分析。在项目批准之前必须处理特许期长度和长时间的不确定性问题。在PPP项目中私营部门比公共部门承担更多的风险，因此，识别、分析和管理风险对任何项目的成功都是极为重要的。

　　在英国，当公共开支受限时，PFI/PPP模式对获得必要的投资提供了解决方法。根据英国政府的指南，PFI项目应该证明有比公共部门比较因子(PSC)更为突出的优势，因此，公共部门比较因子应被用作基准以实现最大价值。

　　DerantValley医院项目需要超越传统模式而创造最大价值。该项目如期在预算内完成，而不像许多传统的公共部门采购项目那样经常出现工期延误、成本超支和未能实现原先计划的要求。对PFI项目的一个主要要求就是要实现“物有所值(VFM)”。因此，为纳税人提供最大的资金价值也是DerantValley医院项目的主要财务目标。该项目实际成本为1.15亿英镑，而采用政府融资方案则预计达2.5亿英镑。由于分期支付的长期性，其中部分是一次性支付，该项目对基金会的实际成本是最初资金成本的约4.5倍。

　　国家审计署于2001年估计该医院项目可实现5百万英镑的价值，在项目全寿命周期内为基金会节约4%到14%的成本。然而事实上并非如此。由于该项目是英国第一个PFI医院项目，基金会不得不接受每年5百万英镑的额外费用，这主要是基于漫长运营期内的不确定性。该医院目前(2006年财务报告)每年亏损4百万英镑。

　　除了物有所值，PFI方案还必须与更广泛的政府目标相一致，如环境的改善和就业机会的提供。在DerantValley医院项目中，则更强调建筑环境的改善。至于在设备和技术的结合上，关注和重视房间的设计和空间的质量，不仅有利于环境的改善，还考虑了病人和设备使用者的舒适，从而带来更大的环境效益。

　　例如，该医院项目公司应用了日光控制玻璃和较易维护建筑材料，如铝屋顶，以降低长期运营成本，最大化利用自然光来照明和水冷、采用场外制造技术以实现快速安装和改进质量控制。事实证明，这有利于改善病人健康状况和在不降低标准的同时降低护理成本。私营部门更有效的设施利用和配套服务运营成本的节余是大多数PPP项目可行的核心要求。在DerantValley医院项目中，病人护理成本和设施管理成本的增加已达到使医院亏损运营的程度。

　　Derant Valley医院是英国第一个采用PFI模式建设和运营的医院项目，并获得了2001年度“英国设施管理协会(BritishInstitute of Facilities Management)”大奖。由于创新的融资方式和基金会与医院项目公司员工的共同努力，该项目目的在于实现基金会的可负担目标，进而满足英国财政部的物有所值准则。

　　在设计-建造-融资-运营合同下，诸如建造、剩余和运营等风险分担给私营联合体，且至今获得医院项目公司(DareathLtd.)很好的管理。私营部门的经验和管理技能得到了很好的发挥，因为该联合体是由卡瑞林有限公司(服务提供商)和卡瑞林建设公司组成的。卡瑞林建设公司在建设阶段处理风险，并如期在预算内完工。

　　提供类似服务的经验，在本案例中是为国家卫生部基金会提供高质量的服务和适当的风险分担及管理使得项目能够按时在预算内完成，并在建设阶段实现物有所值。在DerantValley医院项目中，PPP的好处得以成功地实现，公共部门的目标也得以实现，但成本大大超出原先的估计。

　　2006年8月14日第4频道的Dispatches节目中提出了对该医院尤其是对运营和维护部分的批评。节目认为，长期的运营和维护合同允许运营者不断减少维护费用，例如更换420英镑的灯泡为200英镑的平面镜。外科医生主管也指责收费，说：“当有一个中间人和私营公司，通过每次微不足道的维护而收取昂贵的收费，这不是物有所值——这是非常明显的。所有流进服务公司的钱只有一小部分真正的用在了病人护理上。他们雇用多余的员工，幸好也有多余的医生和护士，但是仍然还有许多拿着纸夹板（不干实事）的人”。一个工党议员甚至说对本医院和许多其它医院而言，PFI/PPP是“赚钱机器”，浪费了大量的金钱。反对党的发言人声明，对国家卫生部如何为投资项目获得资金进行必要的再评估的时候到了，因为PFI/PPP已变为国家卫生部鼓励投资而滥用的工具了。

　　很明显，该项目没有达到其财务目标。一次性支付不足以满足所要求的水平，纳税人不得不每年补贴该项目4百万英镑。如果基金会不能找到这笔钱，那么很有可能医院就会按比例减少运营规模甚至关闭部分设施。不幸的是，英国许多采用PFI/PPP模式的医院都面临同样的问题。国家卫生部尽管在医院及其服务上支付了700亿英镑，但目前仍面临着5亿英镑的赤字。

　　当该医院第一次被考虑作为PFI/PPP项目时，很少有物有所值方面的考虑，相比之下，当今市场上同类项目必须进行物有所值评估。由于在批准之前，缺乏对长期运营阶段的清晰了解，表明公共部门和私营部门都必须进行详细的评估以保证成本可相抵而不会减少规模或降低绩效标准。

　　不幸的是，至少有10个大医院面临关闭，尽管政府计划在下一个五年里采用PFI模式在医疗服务方面支出15亿英镑。在某些地区，有过多提供相同或类似服务的医院，他们也没有实现物有所值。然而，一个误解就是试图将资金成本价值和全寿命期成本价值进行对比。成本价值与建设资金相关，而全寿命成本包括所有的成本，通常包括在30多年里照顾病人、清洁和维护建筑物的费用。因此尽管实际的建设成本只有80亿英镑，政府将要在未来的30年支付给私营项目公司580亿英镑。

　　最后，尽管Darent医院的运营成本比预期的高，但是能够按时在预算内完工，这在用传统方法采购的项目中是不常见的。

　　整个宏观去杠杆背景下，中央对地方政府融资平台是收紧的，规范清理PPP项目等，限制了地方资金来源。原来基建投资重点靠政府拉动，这使得基建投资短期降下来。去年年底中央经济工作会议，淡化了GDP考核目标，地方政府短期内总量压力小了，将更多精力放到结构调整、质量提升上去。当前房地产投资能形成较好支撑，基建投资不用太高。