《医师法》时代的医师多点执业政策解读JBO竞博

　　JBO竞博《医师法》对医师多机构执业这种更加严格的规制，对于今后医师多机构执业会造成比较大的影响

　　根据第四届上海医交会·2021中国医生集团技术合作大会演讲内容整理各位同仁，大家好。感谢《看医界》传媒提供这次机会能够在这里与大家交流。我是第三次参加医交会，19年交流了诊所新政，20年交流了《基本医疗卫生与健康促进法》对社会办医的影响，今年与大家交流的是将于明年3月1日实施的《医师法》对医师多点执业的规定。

　　上午会议交流的主题围绕两个关键词，一个是医疗城，一个是医生集团。可以说，医疗城为医生集团提供了一个很好的执业平台，而二者的发展都离不开医生，医生执业政策能不能更放得开直接关系二者的发展。这里JBO竞博，我就《医师法》的有关规定与大家做一个分享。

　　分享内容包括三方面，一是《医师法》对医师多点执业的规定，二是如何理解这些规定，三是如何利用规定做好多点执业。

　　2021年8月20日，十三届全国人大常委会第三十次会议表决通过了《中华人民共和国医师法》（下称《医师法》），并将于2022年3月1日起施行，《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）同时废止，标志着我国医师执业进入《医师法》时代。《医师法》共计7章67条。

　　归纳起来有十大亮点，包括：1.取消中专学历考取医师资格；2.为多点执业打开了方便之门；3.终身禁业第一次写进了法律；4.更加强调保障医师合法权益；5.赋予医师更多诊疗自主权；6.更充分授权医师的紧急救助行为和责任豁免原则；7.住院医师规培和专科医师培训入法；8.中医使用西医技术和西医使用中医药有法可依；9.在保障医师执业安全方面力度加大；10、建立风险分担机制；在这些亮点中 “医师多点执业”被允许，而在《执业医师法》并没有提及。

　　除以上十条外，《医师法》还提出：执业助理医师也可以在偏远或者条件艰苦地区县级医院独立执业；国家建立健全符合医疗卫生行业特点的人事、薪酬、职称、奖励制度，体现医师职业特点和技术劳动价值、防疫津贴、放射津贴、精神卫生津贴、基层和艰苦边远地区津贴；参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生的临床诊疗权力；医师定期考核周期由两年变为三年；对乡村医疗卫生人员建立县乡村上下贯通的职业发展机制；二级以上医疗机构应当配备一定数量的公共卫生医师，从事人群疾病及危害因素监测、风险评估研判、监测预警、流行病学调查、免疫规划管理、职业健康管理等都很有新意。

　　需要注意的是《医师法》沿用了《执业医师法》两条规定，即国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上地方人民政府卫生健康主管部门申请注册。未注册取得医师执业证书，不得从事医师执业活动。医师执业注册管理的具体办法，由国务院卫生健康主管部门制定。（第十三条）医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。（第十四条）

　　这两条规定，对医师多点执业政策的确立立下了规矩和基石。也就是说医师多点执业必须建立在执业注册制度基础上，必须在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。

　　而真正关于医师多点执业的法条是第十五条，其中规定：医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。

　　国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等，提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。

　　所谓医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。

　　《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”，因此，医师多点执业也是新医改的任务之一。

　　为什么要推进医师多点执业？一般认为，医师多点执业有利于均衡各地医疗资源，缓解看病难；有利于医生用自己高水平的医疗技艺合法获得合理报酬；有利于社区、基层医疗机构、欠发达地区医生水平的提升；有利于缓解基层的医疗卫生需求；有利于倒逼公立医院改善管理机制；从医生角度来看，如果实现了“多点执业”合法化，将来，医生不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本来属性，这有利于极大调动绝大部分医生对医改的大力支持。

　　2009年9月《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号），明确医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准。

　　2011年7月，卫生部办公厅《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发〔2011〕95号）印发，对申请多点执业列出四个条件，即具有中级以上技术资格、第一执业地点同意、身体健康能够胜任多点执业工作、试点地区卫生行政部门规定的其他条件。

　　2014年11月，国家卫计委、发改委、人社部、中医药局、保监会五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号），取消了执业地点数量限制，可以探索实行备案管理的可行性。条件成熟的地方可以探索实行区域注册。但对公立医院担任院级领导职务的，规定“一般不能”。对医生多点执业实行“合同管理”，但仍需与第一执业地点医疗机构“协商一致”。

　　2015年7月，深圳医生多点执业放开，从2016年5月开始，深圳注册的医师在办理多点执业时，不再需要经过第一执业地点审核同意。报备手续完成后，通过“深圳市医师执业管理系统”自动向第一执业地点医疗机构反馈多点执业情况。

　　然而，医师多点执业的落地实施并不像政策规定的那样理想。就在政策逐步放开的同时，一些大医院对多点执业的医师“大开杀戒”，让吃螃蟹的医师付出了代价。

　　2016年6月，全国知名三甲医院两名眼科主任因多点执业被免职，原因是“未经医院批准到北京多家民营医院多点执业，违反工作纪律和制度”。

　　2017年3月，武汉科技大学附属天佑医院精神医学科主任胡一文再次成为受害者，他因在武汉市武中精神病医院“兼职”，被天佑医院免除精神医学科主任职务。

　　2017年2月28日，《医师执业注册管理办法》公布并决定自2017年4月1日起施行。该办法做出三点规定：一是实施了医师区域注册制度。也就是一名医师的执业地点不再是某一家医疗机构，而是某一省或某一县；二是拟多点执业的医师，不再需要第一执业地点同意，只需要由第二、第三执业机构向批准该机构执业的卫生行政部门备案；三是医师变更注册信息实行网上办理。

　　二是医生个人原因阻碍了多点执业。（1）医生有顾虑，宁愿“走穴”也不多点执业。（2）公立医院隐性福利存在，包括灰色收入。（3）隐形的门槛和手续不少，可能会导致“羊肉没有吃到嘴，惹了一身膻”。（4）目前医生工作任务重，很忙碌，特别是有能力多点执业的，都是单位里的骨干，更脱不开身。（5）医疗执业环境较差风险大。

　　三是政策不配套。如养老、晋职、编制等与医生密切相关的政策还没有社会化，还不利于医生从单位人变成社会人，医生还没有“人身”自由，与单位并不是平等关系。

　　《医师法》第十八条规定，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当依照本法规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。

　　医师“参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊；承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等；在医疗联合体内的医疗机构中执业”三种情形，可以不办理相关变更注册手续，

　　这一规定，实际上为优质医疗资源有序流动，以及“多点执业”从法律上打开了另一条通道。

　　第十五条规定，国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等，提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。

　　第四十二条规定，国家实行医师定期考核制度。对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生健康主管部门应当责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受相关专业培训。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业。

　　第十六条规定，有下列情形之一的，不予注册：（四）因医师定期考核不合格被注销注册不满一年；

　　第十七条规定，医师注册后有下列情形之一的，注销注册，废止医师执业证书：（四）医师定期考核不合格，暂停执业活动期满，再次考核仍不合格；

　　第五十七条规定，违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

　　总结：可以想见，《医师法》对医师多机构执业这种更加严格的规制，对于今后医师多机构执业会造成比较大的影响。从大的趋势上看，将会越来越严格，一是医师要想不办手续“走穴”打擦边球是十分危险的，必须丢掉幻想；二是要真想多机构执业必须按照规定办理注册手续，但有可能会“得罪”院长；三是要不想麻烦，直接做个自由职业的医生（不是自由执业的医生）或组建医生集团或去社会办医机构，至少从目前形势看，不管是法律还是政策，想要谁（有关部门或公立医院管理者）为多点执业大开绿灯恐怕很难。多点执业，任重道远。