JBO竞博医保来兜底百姓更“有底”

　　JBO竞博“现在有了医保，看病有保障了。”“我们的医保体系正在逐步完善。”“医疗真是惠民的好政策。”……群众的评价，展现了医保服务的便民与惠民。医疗保障制度是保障人民健康需求、减轻医疗费用负担的一项重要制度。近年来，吴川市医保局坚持以人民健康为中心，以维护安全为主旨，加强监督管理，持续优化医保公共服务，积极推进医保重点改革，有效推动了吴川市医保工作高质量可持续发展。

　　据统计，今年吴川全市33275名困难人员的医保参保均由政府全额资助，困难人员参保率达100%。

　　医疗保障事关群众切身利益，民有所医更是重要的民生问题。吴川市医保局多措并举，着力办好惠民实事。

　　一直以来，吴川市医保局紧紧围绕“基本医疗有保障”的目标，始终把维护和保障群众利益作为出发点和立足点，压实工作责任，采取多种措施，广泛宣传发动，狠抓推进落实，全力推进全民参保，持续巩固参保覆盖面，严格落实医疗保障政策，织密民生保障网，确保医保政策惠及群众。

　　今年，吴川市完成基本医疗参保缴费人数97.53万人，其中，职工参保人数5.39万人，居民参保人数92.14万人。全市困难人员和防贫监测对象已100%由政府资助参保。

　　据了解，过去一年，为切实提高政策知晓率，把医疗保障政策送到群众身边，吴川市医保局采取线上线下相结合的立体化宣传模式，在线上充分利用政府信息公开平台、融媒和微信公众号等渠道发布推送医疗保障政策、办事指南，在线下通过镇(街道)公共服务中心和定点医疗机构的电子屏幕、公示栏以及制作宣传车进村入户等方式宣讲政策内容。

　　对于符合政策的群众，吴川市医保局及时将其纳入参保、医疗救助范围，做好全市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴的有效衔接工作。

　　为切实减轻群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，吴川市医保局不断完善困难群众医疗救助工作机制，对困难群众住院救助和门诊救助严格按规定应救尽救，积极稳妥做好城乡居民困难群体医疗救助工作，发挥医疗保障兜底作用，维护人民群众健康权益。

　　今年46岁的吴川村民刘某是家中的主要劳动力，去年7月因突发脑病入院治疗，直到2021年底才出院。他在住院期间的治疗费用超38万元，经基本医疗和大病保险报销了22万元，个人还需自付10多万元，这还未算上住院期间的伙食等杂费。一个农村家庭，原本年收入可以支撑温饱，但一场大病给其带来返贫的风险。今年初，吴川市医保局按规定给予刘某救助，及时发放医疗救助金8万元。

　　去年11月，11岁的陈某在吴川市人民医院被查出肾功能不全，后来转为尿毒症。今年4月陈某在省儿童医院进行一次治疗就花了近10万元，医疗费虽报销了5万多元，但不到两年时间陈某先后多次住院治疗，家里已无法承担巨额医疗费。在基本医疗保险和大病报销后，其父母为他申请了医疗救助。经审核，陈某符合条件，吴川市医保局及时按规定给予他救助金4.47万元。陈某要进行血液透析，频次高、费用大，如果没有医疗保障民生工程政策，其后续治疗恐难以维持。今年5月陈某家庭被认定为低保户，吴川市医保局及时在医保系统中进行低保身份维护，确保其出院即可享受“一站式”医疗救助。

　　截至目前，吴川市困难群众零星医疗救助共计963人次，拨付医疗救助金1111.11万元。“在农村中，因家庭成员患病是导致家庭走向贫困的一个重要因素，而医疗保障救助政策可以说是雪中送炭。我们对医疗救助对象严格审核把关，按规定应救尽救。”吴川市医保局相关负责人说。

　　谨防骗保事件发生，守好群众“看病钱”“救命钱”，一直是吴川市医保局的重点工作。

　　2021年10月，吴川市医保局组成联合专项检查组对吴川市某镇卫生院进行监督检查，在检查中，执法人员发现该卫生院涉嫌虚构医药服务骗取医疗保障基金。

　　据吴川市医保局执法人员介绍，该卫生院给住院病人均常规开具了粪便隐血试验(OB)(免疫法)及收取该项目费用，自2020年1月1日起，共违法收取943人次粪便隐血试验(OB)(免疫法)费用，金额共计12681.90元，涉及医保基金11253.29元。依据相关法律及条例，吴川市医保局对该卫生院作出行政罚款22506.58元，没收违法所得1428.61元，责令立即停止违法行为，退回骗取医保基金11253.29元，对该院违法行为进行全市通报作警示教育，并于今年7月将该案移交公安机关进一步查处。

　　今年以来，吴川市医保局已牵头对市内22家运营定点医疗机构进行专项整治检查(配合省、湛江市完成5家定点医疗机构的专项检查)，并对其中2家涉嫌违规使用医保基金的医疗机构立案查办。配合省医保局对定点医疗机构检查，按协议管理可追回某定点医疗机构违规金额140.45万元；配合湛江市对两家定点精神病医院、某卫生院和某血液透析中心专项检查，可追回违规金额共121.03万元。

　　今年上半年，吴川市医保局共检查全市医保定点零售药店220间次，约谈并责令整改72间。今年9月，对市内195家定点零售药店履行医保服务协议情况进行专项检查，其中181家定点药店已完成审核，14家定点药店需重新核定定点资格。

　　据了解，在开展监督检查过程中，执法人员对挂床住院、虚构医疗服务、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、不规范采购药品和耗材及其他违法违规行为进行现场检查；同时，将检查发现的问题及时反馈相关机构立即整改，并要求机构以问题为导向，立行立改，增强行业自律，依法依规使用医保基金。

　　2021年1月，吴川市医保局接到电话举报王某车祸骗保线索。随后，该局派出工作人员到吴川市公安局交警大队调查王某交通事故的相关资料。根据吴川市公安局交警大队对王某和李某交通事故的认定，得知事故的主要责任在肇事方李某，而王某已获得肇事方李某6万元赔偿款，并签定了相关谅解书。但是，在获得赔偿款后，王某还先后在吴川市某医院和湛江市某医院治疗过程中故意隐瞒其受伤已得到肇事方赔偿的事实，从而获得以上两家医院医疗保险基金报销27738.76元。

　　吴川市医保局执法人员表示，根据《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》和《中华人民共和国社会保险法》相关条例，可以判断王某某属于欺诈骗取医疗保险基金行为，且数额巨大。2021年3月，该局将王某某骗保案件的相关证据移交至吴川市公安局依法办理。截至目前，吴川市医保局共收到4宗个人骗保案件线索，经对线索进行调查取证后，依法依程序将该个人骗保案移交吴川市公安局依法办理。

　　记者了解到，吴川有226家定点医药机构，其中定点医疗机构31家，定点零售药店195家，基金监管工作量大且专业性强。近年来，为守好群众“看病钱”“救命钱”，吴川市医保局建章立制，多措并举强监管。制定《医疗保障基金监管工作制度》，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度，规范基金监管监督检查行为；在全市范围开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题宣传月活动，在全市各定点医疗机构门诊大厅、药店的电子显示屏滚动播放宣传标语，并选聘医疗保障社会监督员，形成了政府主导、社会共治、群众参与的良好局面。

　　此外，开展常态化专项治理，坚持集中整治与日常监管相结合，加强服务协议管理，对本市市内所有定点医药机构进行全覆盖检查，对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，并多部门联合执法。通过联席会议制度，由医保执法、社保稽查、第三方等方式监管。在打击欺诈骗保专项治理中，吴川市医保局始终保持高压态势，联合相关部门开展打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保专项行动。

　　通过加大查处力度，当前，吴川市有效遏制医保违规行为的发生，促进医保基金规范使用，织密了医保基金监管网，筑牢医保防护线，守好群众的“看病钱”“救命钱”，保障了群众的合法利益。

　　今年，吴川全市33275名困难人员的医保参保均由政府全额资助，困难人员参保率达100%

　　“过去看病就医必须携带实体卡，现在拿出手机打开‘我的医保’电子凭证，看病不用带卡，只刷医保码，真是方便又快捷。”市民吴先生介绍，以前看病买药，他常常需要翻箱倒柜找实体卡，有时候临时就诊买药又没有随身带卡，只好自付费用，现在激活使用医保电子凭证后，省去了许多麻烦事。

　　医保电子凭证是医疗保障线上应用的有效电子凭证，旨在让群众便捷、高效、安全地享受医疗保障部门的各项公共服务。为了进一步提高医保电子凭证知晓率、使用率和覆盖面，优化“互联网+”医保服务模式，更好地方便参保群众就医结算，去年3月起，吴川市医保局根据省和湛江市上级主管部门的工作部署，全面推广医保电子凭证应用工作。

　　截至目前，吴川市已有173家定点医药机构完成POS机升级，支持参保群众使用医保电子凭证支付。

　　为惠及广大群众，一直以来，吴川市医保局持续做好普及推广工作，引导参保群众正确使用，快速提升社会认知度，为电子凭证的推广应用营造良好的社会环境，真正实现“一码在手，医保无忧”。

　　吴川市医保局结合“我为群众办实事”实践活动，推广“粤税通”小程序，实现医保网上缴费。依托各村(社区)党群服务中心，形成税务、医保部门和各村(社区)全程联动，一体贯通，推动一个村(社区)建立一个“城乡居民医保便民服务点”，进一步扩大参保缴费服务范围，医保业务“掌上办”为广大群众提供更加贴心、便捷的服务，让群众少跑腿，打通医保服务“最后一公里”。

　　居民医保参保登记、居民医保缴费途径JBO竞博、居民医保缴费状态查询……自2021年11月启用“吴川医保”公众号以来，吴川市医保局深耕该公众号，针对群众关心的问题和最新政策解读，积极答疑解惑，让群众通过公众号即可了解相关手续和流程。

　　去年11月，恰逢吴川市2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费，很多群众来电咨询居民保险相关的问题和参保流程，工作人员每天回答的内容重复且量大，考虑到这一情况，吴川市医保局马上通过“吴川医保”公众号推送了关于居民医保的报道，详细介绍了居民医保的六大待遇、参加居民医保的必要性、居民医保缴费须知等相关内容，一目了然，让群众对居民医保有了更深的了解。

　　“以前常常会遇到忘性大的市民来电咨询，刚把流程讲清楚，电话一挂断，过一会儿又打电话过来问下一步是什么，我们只好再次解答。”该局工作人员说，虽然他们不介意重复回答群众的问题，但是这样的工作模式效率低、耗时长，不利于群众办事，也不利于工作人员开展工作。开通“吴川医保”公众号后，他们的工作效率有了很大的提高。

　　参保人异地就医是社会高度关注的重点问题。当前，在国家的统一部署和在广东省医保局积极推动下，异地就医备案进入“指尖办”时代，异地就医住院费用直接结算的基础上，异地就医门诊医疗费用医保也可直接结算。在此背景下，吴川市已开通省内住院直接结算的定点医疗机构均同步开通特殊门诊直接结算。参保人员依托国家医保服务平台、“粤医保”小程序在线办理备案后，在已开通异地就医直接结算功能的医疗机构就医，可以实现直接结算。异地就医备案等网上办、“指尖办”，拓宽了办事渠道，让数据多跑路、群众少跑腿。

　　“今年国庆期间，我们接到一名市民的来电，称其父亲在吴川参保，但跟随他在广州生活，因病在广州就医，希望办理异地就医备案，后来我就指引他通过‘粤医保’小程序办理异地就医备案，再由我们后台通过审核，节省群众来回奔波的时间，大大减少时间和人力消耗。”吴川市医保局相关工作人员介绍，截至目前，吴川市已累计受理并办结异地就医登记备案业务5704件。