JBO竞博医保局《政风行风热线》直播实录

　　JBO竞博您好！听众朋友，欢迎收听《政风行风热线》，我是主持人梧阳。听众朋友，自2019年组建宜兴市医疗保障局以来，我市坚持以人民健康为中心，紧扣“改革”和“惠民”工作主线，实现了市、镇、村（社区）三级医保服务网络全覆盖，构架起以基本医保为主、大病保险补充、医疗救助兜底的三重医疗保障体系，并且探索推行长护险和政府指导的普惠型商业补充医疗保险，以满足群众日益多元的医保需求，初步形成了覆盖全民、层次分明、互为补充的多层次医疗保障体系。

　　今天是宜兴市医疗保障局的热线时间，今天来到直播室的嘉宾市医保局党组书记、局长谈伟，

　　主持人好！各位听众朋友JBO竞博，大家好！今天，和我一起来到《政风行风热线》直播间的还有市医保局副局长丁红霞、副局长闻俊、待遇保障和医药服务管理科科长蒋文伟、基金监督科科长刘洪增、市医保中心副主任史琳杰，接下来我们会积极与广大听众沟通，有关于医保局职能的具体问题欢迎大家提问交流。

　　近年来，医保改革密集出台，参保群众普遍感觉到医保待遇得到持续提高，请问目前我市的医疗保障待遇处于怎样的水平？今年我市医保工作的重点有哪些？

　　谈伟：市医保局成立四年多来，在市委市政府的领导下，始终以稳步提高参保群众待遇，改善医保服务为己任，持续增强参保人的获得感和满意度。目前，我们已初步建立起以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。我市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。

　　围绕进一步构建多层次的医疗保障体系，今年我们医保部门主攻三项重点：一是贯彻落实医保待遇清单制度，按照无锡部署，统一医疗保障制度设置、政策标准等内容，规范三重医疗保障体系。二是建立健全职工门诊共济保障机制，通过合理设置起付标准、不同级别医疗机构基金支付比例，提高最高支付限额，将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围等举措，更好地保障职工普通门诊医疗费用。三是今年6月1日起，全面贯彻落实《江苏省医疗保障条例》中各项利民惠民政策。

　　医保改革方面也是紧扣三项重点：一是继续深化DRG支付方式改革，推进改革扩面，确保年内具备住院服务功能的定点医疗机构实行DRG付费全覆盖，进一步规范诊疗行为，压缩不合理支出，更加科学精准实现控费。二是推进门特结算办法改革，切实控制基金不合理支出，提高基金使用效率。三是深入推进医药招采改革，组织医疗机构参与执行上级组织的药品和高值医用耗材带量采购结果，进一步减轻群众就医负担。

　　今年有群众反映门诊报销政策发生重大变化，报销待遇大幅提高，特别是药店购药也能享受到统筹报销，请问这是什么情况？

　　丁红霞：根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的文件精神，今年1月1日起我们正式施行职工基本医疗保险门诊共济保障机制。其主要目的是：进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，通过调整个人账户计入办法，增强基金统筹共济能力，提高参保人员门诊待遇，减轻参保人员特别是退休人员的门诊医疗费用负担，从而推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式。

　　与原政策相比，主要有三大变化：一是门诊待遇大幅提高。大幅提高门诊报销比例和封顶线，参保人达到起付线元）的合规医疗费用可享受门诊统筹待遇，按照在职人员社区80%、一二级医疗机构75%、三级医疗机构60%的比例报销，年度政策范围内医疗费用最高支付限额由原来的1200元提高到了12000元。同时，门诊统筹待遇对老年退休人员适当倾斜，支付比例在在职人员的基础上提高10%。二是门诊统筹使用范围扩大。主要是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，明确门诊统筹最高支付限额中的2000元可在定点零售药店和定点门诊部所使用，支付比例参照三级医疗机构支付比例，充分发挥定点零售药店的便民作用。三是个人账户实现家庭成员共济。参保人开通个人账户家庭共济后，个人账户使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。

　　根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高血压、高血脂、糖尿病、肺疾病等慢性病的患病率也在不断增长，并且各类疾病也趋向于年轻化。国家医保局自组建以来，有没有组织针对慢性病患者的相关药品集中带量采购，以切实减轻慢性病患者的医疗负担？

　　闻俊：国家医保局2018年组建以来，已开展8批国家组织药品集中采购，集中带量采购已成为公立医院药品采购的重要模式。每一批药品集中带量采购中都有慢性病患者使用频率高、用量大的药品，尤其是去年12月执行的第七批国家药品集中带量采购，共涉及31个治疗类别，包括高血压、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、肝癌、肾癌、肠癌等重大疾病用药，药品价格都有大幅度降低，群众受益面广、获得感强。例如很多高血压患者离不开的降压药“硝苯地平控释片（30mg*14片/盒）”，集采前价格为47.04元/盒，集采后价格降为4.87元/盒，降幅达89.6%。此外，有售价从未低于百元每盒的“流感神药”抗病毒药物奥司他韦胶囊也降至14.96元/盒（75mg*10粒/盒）。我市共有宜兴市人民医院等26家医疗机构参与集采，共为患者就医用药节约约2303.94万元。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其用途在相关法律法规中有明确规定。咱们宜兴市医保局是如何加强医保基金监管，为宜兴百姓守好“救命钱”的呢？

　　刘洪增：习等党和国家领导人高度关注医保基金的安全问题，并专门作出重要批示：勿使医保成为新的“唐僧肉”。在当前宏观经济下行压力加大，企业缴费能力持续下降，老百姓的就医需求持续快速释放，收支矛盾日益凸显，所以我们也是始终把医保基金监管放在重中之重，坚决贯彻党中央、国务院关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，严打欺诈骗保，强化基金监管高压态势。今年以来，重点做了三方面工作：一是持续加强日常监管，严厉查处欺诈骗保行为，今年查处并追回骗取的医保基金116万余元，对一家医疗机构做处了行政处罚。二是开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”集中宣传月活动，通过宣传，普及医保基金监管的法律法规知识点，进一步提高医药定点机构和参保人员遵纪过规意识。二是开展“医保基金监管安全规范年活动”专项整治行动，制定下发了专项整治行动实施方案，年内将完成对我市所有定点医疗机构完成100%现场检查。

　　下阶段，我局还将多措并举推进基金监管的长效管理，一是综合运用协议、行政、司法等手段，落实行政执法三项制度，加强向司法机关移送医保监管中发现问题线索力度，严肃查处违法违规行为。二是严格完成现场检查全覆盖检查任务，保持基金监管高压态势。三是有序推进“医保基金监管安全规范年活动”专项整治行动，强化打击欺诈骗保力度。

　　确实啊，用好每年的医保基金，对减轻人民群众就医经济负担、促进社会公平、维护社会稳定具有重要现实意义。

　　关注微信平台，有听众问：家里老人7月在市人民医院确诊了胃恶性肿瘤，是职工医保，听说去年确诊大病后门诊上有8000元的额度，但今年取消了，想问一下，后面老人还要做化疗，费用很大，政策上对此有哪些优惠？

　　蒋文伟：2023年1月1日起，我市统一执行基本医疗保险门诊特殊病保障政策。相比原政策，变化主要体现在：一是病种范围扩大。包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。二是保障待遇更高。符合基本医保政策范围内的门特治疗费用，均可纳入保障范围。不设起付标准，医保基金支付比例为：职工医保在职人员97%、退休人员98.5%，居民医保为90%，和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

　　确诊恶性肿瘤并需要在门诊进行化疗的，需登记门诊特殊病后才能享受门诊相关待遇。具体流程是：在定点医院相关科室主治以上医师处提出申请，填写《宜兴市门诊特殊病种待遇认定申请表》，经医师鉴定通过并签字后将表格递交给医院医保管理部门，医保管理部门审核盖章后由申请人将申请表连同相应病历诊断资料提交医保专管员，由医保专管员完成登记上传工作。

　　登记后在门诊进行特殊病相关治疗时，可以直接刷医保凭证享受门诊报销JBO竞博，和住院共用职工医保统筹基金年度医疗费用支付限额，合规医疗费用中的个人负担部分按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险范围。与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，可以享受门诊统筹待遇。

　　让群众体验到高效、便捷的医保服务，也是我市医保增进民生福祉的重要内容，围绕便民惠民，请问近年来医保部门推出了哪些举措？

　　史琳杰：医保局成立以来，始终秉持人民至上的工作理念，着力解决参保群众所需、所盼、所想，在便民服务方面不断创新举措。首先是按照江苏省医保政务服务标准化、规范化建设相关要求，所有经办服务事项都对应开通了网办、掌办、自助办通道。参保群众可以便捷地通过相应通道随时随地办理相关业务。第二是健全完善规范高效的医保公共服务体系，实现了15分钟医保服务圈全覆盖，全面建成“市镇村”三级医保服务网络，参保群众可以选择在家门口就近办理医保业务。目前，主要医保经办服务事项已下沉至18个镇、园（街道）便民服务中心，高频经办服务事项已延伸到村（社区）便民服务站，超标准完成省局下放的医保公共服务事项内容。第三是大力提升医保中心经办服务窗口质效。去年8月起通过业务梳理、流程优化将原先的分类取号、分别排号、分窗办理改为“大综窗”无差别受理模式。参保群众在医保中心窗口只需一次叫号就能实现“一窗受理”、“一窗办结”，大幅缩短等候时间。第四是针对社会老龄化问题的加剧，部分参保群众没有智能手机，或不能使用智能手机办理业务的实际情况，对“宜兴医保”微信公众号“智慧医保”模块进行了适老化改造。系统升级后不仅菜单清晰明了，更增加了亲情账号绑定功能。成功绑定后便可为老人、小孩等有需要的家庭成员通过亲属账号实现基础信息查询、异地就医备案等功能。

　　医保部门贴心省心放心舒心的服务模式，不断提升着医保经办效能和服务水平，用实际行动扎实推进我为群众办实事，提升服务质量，助推营商环境再优化。

　　习在考察江苏时强调，江苏必须在保障和改善民生、推进社会治理现代化上走在前列。请问围绕贯彻落实习重要讲话精神，下阶段医保工作将从哪些方面发力，进一步增进群众的医保获得感和幸福感？

　　谈伟：习在视察江苏时强调，江苏必须在保障和改善民生、推进社会治理现代化上走在前列。这既深刻体现了的深厚人民情怀，更为我们民生部门提供了根本的工作遵循。刚刚召开的市委十四届五次全会也明确：“把惠民生作为最终目的，全方位促进共建共治共享”是全市下半年六项重点工作之一。面对经济下行压力加大年景，我们医保部门将牢记殷殷期望和谆谆嘱托，按照市委全会要求，牢牢把握“走在前、做示范”重大定位，切实强化担当抓落实，深入坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众在医保领域的的急难愁盼，进一步加快健全社会保障体系，提高医保公共服务水平，让全市参保群众享受更高品质的医疗保障。下阶段，我们将重点稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革，精准落实重特大疾病医疗保险和救助制度，逐步减轻参保人员医疗费用负担，积极防范和化解因病致贫返贫现象。将稳步推进实施基本医疗保险省级统筹，完善长期护理保险管理制度，持续推进我市DRG支付方式改革，积极促进医保、医疗、医药协同发展，实现医保制度更加公平更可持续。将继续深入推进“15分钟医保服务圈”建设，努力实现全市村（社区）医保公共服务全覆盖，不断提升基层医保公共服务水平，以实际行动全面推进中国式现代化宜兴新实践，努力为全市高质量发展大局多作贡献。

　　医疗保障是社会保障的重要组成部分。期待我市医保部门持续深化医疗保障制度改革，不断优化医保经办服务，将“医保伞”撑得更大，有力提升人民群众的医保获得感、幸福感。

　　时间关系，今天的节目就到这里，感谢几位嘉宾，感谢听众朋友的收听！本期节目的文字版您可以点击宜兴政府网互动问答板块《政风行风热线》专栏进行查看。再见。