十年一觉“中医梦” 八问中医药纳入ICD-11 还原事件最全貌JBO竞博

　　JBO竞博5月25日，从瑞士日内瓦传来一则好消息——第72届世界卫生大会审议通过了《国际疾病分类第十一次修订本》（文末可点击下载），首次将起源于中医药的传统医学纳入其中。

　　面对中医药发展史上的这一“里程碑”式事件，健康界多方走访，抽丝剥茧，试图还原最真实的事件全景。

　　《国际疾病分类（international Classification of diseases ,ICD）》是世界卫生组织（WHO）制定的、广泛用于疾病诊断统计和分析的国际标准，是全球医学领域的“通用语言”，无论是各国政府制定医疗政策，还是各类学科进行教学和研究，抑或是医保商保进行费用支付，都会参考ICD。

　　ICD最初源于1853年法国医学统计学家耶克·贝蒂荣提出的疾病死亡原因统计分类法，在1948年由WHO接管。

　　目前在全球使用的ICD-10，是于1992年公布，1993年1月1日生效，前后经过近十年努力四易其稿的《国际疾病分类第十次修订本》。

　　从2004年开始，时任WHO马尼拉西太平洋办事处传统医学顾问的韩国学者Choi Seung-hoon，开始带领亚洲国家的几十名代表，着手将中医知识整理成清晰完整的构架体系，希望将其纳入ICD新的修订本。

　　2007年，WHO启动ICD-11的修订工作，并决定专门为传统医学开辟一个新章节。

　　经过10余年努力，2019年5月，首次纳入传统医药的ICD-11，亮相世界卫生大会并被审议通过，将于2022年1月1日正式生效。

　　该章节将中医诊断按病名（disorders）和证型（patterns）分别编码，前者如黄疸病（Jaundice disorder），代码为SA01；后者包括气虚（Qi deficiency pattern），代码为SE90等；而每种疾病（disorders）可由其症状、病因、病程和结果或治疗反应来定义。

　　目前，第26章包括150条传统医学疾病和196条证候（不含特指和非特指病证）条目。

　　但ICD-11明确表示，该章节是一个可自选的子分类，不适用于死亡率报告；使用本章的编码时，总是需要同时包含一个来自ICD 1-24章的类别。

　　不过，第26章旨在成为所有从业者可用于帮助诊断疾病和评估可能原因的标准参考。

　　例如，消渴症（Consumptive disorder，代码SD72）的特征是过度饥饿和排尿增加，并且由“消耗肺、脾或肾系统中的阴液并在体内产生火和热的因素”来解释。根据这些观察结果，医生可以研究如何治疗它们：患者可能会被西方医生开处针灸，还推荐菠菜茶、芹菜、大豆和其他“冷却”食物。

　　中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼也表示，尽管中医等传统医学已被纳入《国际疾病分类》，但在其中所占比例还很小，有待不断完善、扩充。

　　资料显示，最初中、日、韩三国代表都坚持认为本国中医才是正统，互相寸土不让。

　　中国中医科学院中医药数据中心的博士后陈欣然向健康界透露，其导师王天芳曾参与当初的中医药ISO（国际标准化）过程，各国成员连“中医”如何翻译就争执了很久JBO竞博。

　　根据上海师范大学外国语学院教授李照国的论文《中医术语国际标准化的若干问题探讨：从WHO/ICD-11到ISO/TC249》记载，当时日本和韩国都坚决反对以国际通用的英文形式“TCM（Traditional Chinese Medicine）”翻译中医，由于反对意见强烈，甚至让整个标准化工作一度搁置。

　　在这篇2010年发布的文章里，我国当时并未取得胜利，WHO只是以一个模糊的TM（Traditional Medicine）暂代命名中医。

　　对比这次发布的ICD-11里，将中医正式命名为“Traditional Chinese Medicine”，可谓是一场各方角力下的中国赢局。

　　李照国在其论文中写到：“根据两次日内瓦非正式会议和两次香港正式讨论会的情况来看，所谓的传统医学，实际上就是中医药学，因为其他国家（如印度等）的传统医学因种种原因尚未具备进入ICD-11的条件。在日内瓦和香港会议上，各参加国（无论日本、韩国、英国还是美国），所讨论的都只是中医而已。”

　　2009年，受国家中医药管理局委托，上海市中医药发展办公室（现上海市中医药管理局）承担起项目管理职责，张伯礼院士、上海中医药大学教授严世芸等领衔项目审评专家团队36人，还有全国近百名专家组成了术语、信息、标准、分类等各技术小组。

　　李照国是ICD-11传统医学部分的TAG（Top advisor group）成员，据其回忆，Content Model的主题框架为WHO所提供，但凡出现西医系统已有术语，如心、肝、肺等，均以标注TM加以限定，为了避免可能的混淆；同时，框架不可更改，但每子项的内容可以拓展。

　　项目研究历时近10年，中国专家组创新地建立了“病证内容模板和病证分类框架”。这一框架构建不仅反映了中医理论体系特点，同时也兼顾了相关国家传统医学内容。

　　上海市卫健委副主任、上海市中医药管理局局长张怀琼透露，在确定传统医学部分内容时，中、日、韩等国都提出了研究方案。鉴于我国的方案最符合中医药临床和理论体系，得到各国专家一致认可，并获得WHO的采纳，最终在竞争中胜出。“ICD-11的传统医学部分内容，就是中国方案。”

　　今年5月，项目组上海专家在上海选取所有二级以上中医、中西医结合医院，以及四所西医医院，用ICD第11版传统医学章节病证编码体系与中医相关国标代码库比较测试。在中医类医院内，病证编码体系疾病分类匹配率为90.18%；证候匹配率为71.77%，相关数据佐证了病证分类框架体系的科学性、合理性。

　　但是，项目组成员、中国中医科学院中医药信息研究所原所长崔蒙表示，为了兼顾中日韩等各国医学传统，在纳入ICD-11时，我们原有的中医药体系有所打散，不过这并不影响此举的巨大进步意义。

　　中医药纳入ICD-11，除了引发中医“黑”们继续“高级黑”，甚至也引起了部分中医“粉”的担忧。

　　研究中医大数据的陈欣然也表示，即便现在，她还要向许多老师前辈去解释自己的工作，“很多老前辈都觉得中医不能标准化，不能规范化。”

　　就此问题，我们请教了中国循证医学先驱、四川大学华西医院循证医学与临床流行病学研究中心主任李幼平，她表示自己坚定不移地赞成中医药走上循证之路。

　　1999年，王永炎院士、陈可冀院士、张伯礼院士、李幼平教授等专家便达成共识，推动以循证医学理念验证中医药的有效和安全。

　　“我们的努力，其实可以回溯到20年前。”追问往昔，李幼平说，今天我们取得中医走向世界的阶段性成功，首先要感谢中国工程院院士、中国中医科学院名誉院长王永炎等人的高瞻远瞩。

　　中医和西医，特别是中医优势的临床思维，从循证、诠释到学派的研究，应该充实现代医学科学，进而构建统一的医学。

　　标准化建设是领域学科高层面的科学研究工作。领域指的是学科门类，医学门类包括中医学、基础医学、临床医学、中药学、中西医结合医学和药学。中医药标准化建设包括建议、规范、指南和标准四个层面，由低向高贯穿一致，是一个开放的系统。中医药团体标准可以总结、验证、规范成为行业标准，进一步可以再上升为国家标准，最后争取成为国际标准化组织（ ISO）和世界卫生组织（ WHO）发布的国际标准。

　　标准化建设是一个学科成熟程度的重要标志。标准是国内国际最具影响力的高层次的成果表达，是关乎规则制定的权威性与约束力的重要工作。标准也是世界的通用语言，国际标准更是全球影响力和约束力的体现，具有客观性和效率性。

　　标准化的建议、规范、指南和标准要随着时间的推移不断修订，不能一蹴而就。例如，指南在标准化建设中是第三个层次，一种疾病的中医循证临床实践指南研究需要做五项基本工作，包括梳理古代医案进入循证证据；具备中医综合物理检测的相关指标等。总之，中医药标准化建设是多元化的、多层面的、多学科的，是相关学科按照程序总升华的成果。

　　“一件很容易就能做成的事情轮不到我们，我从不相信轻易成功。”李幼平这样评价这件坚持许久的难事。

　　据她分享，在2012年中非合作论坛的首脑会议上，李幼平受委派向时任WHO总干事陈冯富珍做报告。演讲结束后，陈冯富珍激动地对她说道：

　　“WHO不拒绝中药，因为我们如此努力，但全世界的疾病仍没有减少。在这种情况下，我们为什么不去挖掘在西药诞生之前即存在的，各个国家自己的传统医学？”

　　其实，WHO一直支持传统药物，作为其实现全民医疗保健长期目标的一步。因为在一些国家，传统治疗比西医更便宜，更容易获得，且在终端更有效果。

　　2014年，世卫组织发布了一项十年战略，旨在将传统药物纳入现代医疗保健，以实现全民健康覆盖。《Nature News》也写道，用传统中医药替代经过验证的西药，的确具有成本优势。

　　实际上，此前，已经有两种中药获得了世界性的一致认可，为全球健康做出了贡献：一是青蒿素治疗疟疾，二是三氧化二砷治疗白血病。

　　“因此，中药是可以走向世界，进入基本药物领域，造福全人类的。”李幼平坚信。

　　在她看来，ICD-11纳入中医药，就相当于用全世界通用的语言，为中医药写了一份说明书，让全球所有学医的人，照着说明书就能正确地判断疾病、推测病因和相应治疗。

　　但是，纳入《国际疾病分类》只是第一步，中医等传统医学的标准化和国际化仍有很长的路要走。

　　而且，虽然ICD-11计划于2022年1月1日起生效，但必将经过一个漫长过程才能为国际社会普遍使用。根据新华社消息，美国直到2015年才开始实施ICD-10。

　　崔蒙也对健康界说道，下一步如何在各国推进应用，才是ICD-11传统医学部分到底起到多大作用的关键。

　　这是否是一件好事取决于你与谁交谈。对于中国领导人来说，时机不可能更好。在过去几年中，该国一直在国际舞台上积极推广中医药，以扩大其全球影响力。

　　因此，从第一个层面来讲，毋庸置疑的是，加入ICD-11，必然会进一步提升中医药在全球的销售和使用。

　　如美国加州大学教员Ryan Abbott所说，ICD是“保险公司认可中医药为合法药物的有力工具”，WHO关于中医药的行动“是一种主流接受，将对全世界产生重大影响”。

　　上海中医药大学传统医学国际疾病分类与评价中心主任、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科主任窦丹波说，这将有利于加强中医等传统医学的监管，有利于提升中医药的安全性，也有利于展开中医药的疗效对比等。

　　国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉曾指出，目前全国医院都在使用ICD进行编码，国家每年通过ICD采集的数据高达1亿，这些数据是信息化时代医疗大数据的核心组成部分，ICD编码还将为未来在全国推广公立医院绩效考核制度提供重要的数据基础。因此，ICD-11作为对健康信息的重要优化手段，必将在中国医疗卫生事业中发挥重要作用。

　　陈欣然也向我们分享到，有了ICD-11的标准后，既有利于数据处理工作，也有利于发表具有国际影响力的科研论文，做出更多科学研究。“以前我们发国际文章，很难找到传统文献专题领域的评审专家，因为翻译就是一个门槛。”

　　在笔者的群访环节中，虽然大部分国内或华裔研究人员都对此表示“赞扬”，如北京大学医学部教授王维民所说，“这是中医药走向世界走向科学的重要路径”。

　　但也有部分国内研究人员表示担忧，因为他们认为对于中医尚未透彻研究，而这一做法将使其合法化。

　　《Nature News》写到，“中国药品监管机构每年收到超过230,000份中医药不良反应报告。”

　　纽约石溪大学癌症研究员亚瑟·格罗尔曼曾发现，中药治疗成分马兜铃酸可导致肾功能衰竭和癌症。他认为，WHO应更多地关注中药材存在的风险，毕竟全球70％的医疗保健支出是根据ICD进行报销。

　　美国德州贝勒医学院的免疫学家、荣休教授唐纳德·马库斯是中医批评人士。他说，“未来某一天，很可能每个人都会问：世卫组织为何放任人们生病？”

　　然而，WHO表示，将中医药纳入ICD-11并非意味着对病症合法性的确认或治疗效果的判断，而是客观反映了人类的生活方式和接受的医疗保健类型。

　　英国牛津大学的统计学家和流行病学家理查德·佩托认为，第26章具有建设性意义，它可以帮助研究人员收集有关不良反应的数据，以及人们正在采取何种传统治疗方法。

　　陈欣然向我们认为，这不仅仅是一个科学问题，也是一个社会问题和文化问题。“中医代表的是我们的传统文化，正如习大大所说，中医是打开中国文化宝库的钥匙。但其实，我们每个国人又接受了多少传统文化教育呢？”

　　当回顾此前所有采访经历，笔者也发现，但凡西医领域的大专家，大都对中医持正面态度，更不乏自练气功、自研传统医术的西医，且都颇获裨益。

　　笔者曾经的一位采访对象是北京某著名三甲医院的主任医师、教授，他“每天练习气功JBO竞博，精神和记忆力都强于别人数倍”，而这正是他科研效率极高、科研成果极多的奥秘之一。

　　世界卫生大会是世界卫生组织的最高决策机构，所有会员国都会派代表团参加大会，主要职能是决定各种政策，任命总干事，监督财政政策，以及审查和批准规划预算方案等，一般于每年5月在瑞士日内瓦举行会议。

　　与ICD-10相比，ICD-11的编码容量扩大了100倍，细目精细粒度扩大了3倍；在编码方式上，采用组合式编码，使疾病表达的信息更为完整准确；在信息交互方面，更有利于计算机进行深度处理，提高与信息系统的兼容性。