JBO竞博什么是循证医学老师一直在讲一些医学研究循证就是做一些科学研究吗？作为临床医生怎样掌握和应用？

　　JBO竞博1992年，Gordon Guyatt等在JAMA上系统论述循证医学，标志着循证医学的诞生。

　　回顾医路三十年，和循证医学着实有缘，从一开始的一无所知，到惊艳相识，到后来的完全皈依、倡导和实践，有许多可感、可叹、可训，和可记者。

　　总结起来，我的医路三十年，就是循证三十年，借金庸小说语，大致可分以下四个阶段：

　　这一阶段自1992年至2004年左右，长达12年，我对循证医学就是处于这样无知无明不慧的“痴”的状态，我甚至没有听说过“循证”这个词儿。

　　之前，1986年至1992年的大学六年中，当然无法知道循证医学，因为它还没有诞生。但是，作为循证医学的主干和根基的临床流行病学（《预防医学》的一部分）我是学过的。可惜的是，应该主要是因为自己的愚昧和迟钝，我丝毫没有感受到这门课作为临床医学的基石的重要性，与解剖生理生化内外妇儿等等课程相比，它似乎只是医学高等教育的一个花边而已。对这个花边的记忆只有大六的一个月预防医学实习的愉快经历，到嘉定几家工厂调查职业病苯中毒，吃了不少葡萄，味道好极了。

　　因此，对循证医学，我（不能代表我们）是先天不足，临床流行病学都没有学好。

　　无论如何，毕业后长达12年里，仍然不懂乃至没有听说过循证医学，这是不正常的。因为中国第一个循证医学中心成立于1997年的华西，1999年中国已经加入了Cochrane协作网。我所在单位也是三甲医院，何至于春风不度青鸟不顾到这种程度？

　　在这12年里，我的临床决策所依赖的自然也限于个人经验、上级医师和教科书。从来没有思考过医疗的有效性和疗效的证据之类的东西。我最早轮转的是神经内科，跟着师傅第一个学会的是开医嘱的套路。这种套路很容易，比如，有一个“能量合剂”的医嘱，是葡萄糖+维生素C+ATP+辅酶A+氯化钾，看一眼师傅的方子就会了，就用于几乎所有的住院病人，是万能处方。我压根就不会思考病人是否需要？是否要做营养评估？这个组合是否有疗效的证据？安全性如何？等等问题。师傅是这么用的，大家都是这么用的，难道还会有什么问题吗？然后，又学会了其他的套路，脑出血的开止血药，脑梗死的开扩管药，所有的中风都开脱水药，诸如此类，不到一个星期，我就觉得自己能独立开展神经科常见病的诊疗了（那时也没有溶栓取栓等技术）。事实上，我的带教老师真的很快就让我独立处理病人了。

　　轮转到其他科室套路也一样，就那几个套子，会了就会了。基于经验和师传的医学就这么朴素、简单，我还自以为悟性高，自以为很厉害呢。

　　12年里，我最大的收获是临床基本功的锤炼。这是老一辈传下的优良传统，应该怎样进行系统的问诊、标准的视触叩听、熟练的操作、严谨的病历书写、教科书的背诵记忆等等基本功，在住院医时代打下了坚实的基础，与今天信息化和高技术检查背景下的年轻医生相比，我是很有基本功自信的。

　　我在神经内科时，查房听到病人的搔抓样心包摩檫音而发现了他并发的心包炎；坚持一元论，把一个病人的肝功异常和神经体征联系起来思考，再用裂隙灯找到角膜K-F环，独立诊断了少见病肝豆综合征；同样从一元论出发，诊断了一例年轻高血压患者为原发性醛固酮增多症（最后CT证实），因为追究出她病史中有肌无力，并查出低钾...诸如此类强调基本功的诊断学实践亦能培养医者的成就感。

　　但这样的基本功只是必备的医者经验的一部分，仍然不具有“循证”的意义，那是时代所限。

　　之前接受医学信息只有医院图书馆里有限的几本杂志，以及《内科学》《实用内科学》等陈旧教科书，当时学术会议也少得可怜，记忆里没有参加过。毕业后几乎没有接触医学新知，可以想见，我的医学库存已经落后到什么程度了。

　　我的医学视野确实是被网络打开的。最早接触的是37度医学网，它分为很多版块，其中“中医论坛”和“诊疗求助”是我喜欢的，在这里，我第一次接触“循证医学”这个词。

　　段誉误入曼陀山庄，偶然在背后听到一声叹息，霎时之间，不由得全身一震，一颗心怦怦乱跳，心想，“这一声叹息如此好听，世上怎能有这样的声音？”此后，段誉就心甘情愿地成了王语嫣的一个影子，唯王语嫣马首是瞻。

　　我对循证医学也是如此，一见即钟情，一见即皈依，从此再也没有改变过，也再也没有动摇过。

　　一个是有“循证医学之父”之称的科克伦 (Archiebald L. Cochrane, 1909~1988) 的故事。他二战期间在德国战俘营里当临时保健医生，遭遇一次传染病（白喉）爆发，由于药品极度匮乏，科克伦感到非常绝望，估计至少会有数百人因此死亡。但结果令科克伦无比震惊，最终仅死4人，其中3人还主要是死于枪伤。

　　这使他对传统医疗的有效性产生了深深的怀疑。经典教科书和古典文献里有无数治疗白喉的药物，仅在1899年出版的第一版《默克诊疗手册》里便有75种白喉疗法。但事实证明，即使什么药都不用，也没有什么严重的后果。那么，那些传说中的、经典中的、权威的、悠久而又博大精深的治疗方法是真的有效吗？人类第一次对医疗有效性产生了深深的怀疑。

　　科克伦被疗效所震惊，而我被科克伦的故事所震惊，因为这也是我从来没有想过的问题。同理，我十几年来所开出的医嘱都是有效的吗？有多少是可有可无的呢？我曾经开出过那么多的能量合剂，那么多的止血药、扩管药、抗生素...都是有效的吗？必须的吗？

　　只要开始思考，就会有答案；怕的是，你压根就没有思考，不会思考，甚至不敢思考。

　　第二个故事是第五第六版《内科学》主编叶任高。他是中西医结合的专家，晚年皈依于循证医学，提倡纯净的医学。在他病重之际，负责医生给他吊了一种新药。他见了，追问，这个药有循证证据吗？医生答不出来，他就自己动手，直接把针给拔了。在场的一位博士生大为感慨，瞬间理解了老师坚持的循证医学的精神所在，有打通任督二脉的感觉。一个人平时开口闭口循证是很容易的，到自己生死之际，仍能坚持循证的精神，疑药坚决不用，这才是登堂入室的循证精神。

　　从这两个故事开始，我开始如饥似渴地去学习了解循证医学，什么叫RCT（随机对照试验），什么叫SR（系统评价），什么叫证据，证据怎么分级，怎样评价证据的质量，循证实践五步法是什么，循证“三驾马车”是什么，什么是临床实践指南，指南是怎样做出来的……

　　37度医学网后来自己玩完了。和很多人一样，我也在丁香园学到很多，声明一下，我并不是丁香医生。再后来，有更多更好的循证咨讯，UpToDate是我目前的最佳选择。江湖有言，医事不决，UpToDate。

　　与平台相比，更重要的是拥有终身学习的习惯和能力。在这个信息爆炸的时代，医学进展日新月异，仅仅靠大学里的那几本陈旧的教科书是无法支撑起危机四伏困难重重的治病救人职业生涯的。循证医学对医生的第一个要求就是自我学习的能力吧。

　　段誉从此醉，眼里只有王语嫣；我从此醉，心中只有循证医学。王语嫣不一定靠得住，循证医学我坚信一定是最可靠的。医生只能把最可靠（疗效、安全和性价比）的推荐给病人，这就是医学伦理的最高标准。我很庆幸，学医18年，行医12年后，终于懂得了这个道理。

　　因为，我的理解，循证实践其实首先是一个自我怀疑，自我否定，自我纠偏的过程。

　　说白一点，你得承认，往日之你，很多或者干脆大多数，都做错了。这真的很难，这有违人性。你得血淋淋地把自己解剖了，才看得见背后的真相JBO竞博，古往今来的许多医者仁心的感人故事，可能都经不起这样的解剖。

　　而现实一点，循证的道路也是寂寞的，贫困的，坎坷的，步步危机和充满劫难的。循证触犯的不仅是利益，还有行业规则和尊严（面子），甚至病人的价值。得冒天下之大不韪，才能略有寸进。

　　比如，抗菌药物的合理使用。虽然相关的指南和循证证据早已是全世界的共识，但真正在临床上做到完全循证仍然是几乎不可能的事。我院抗菌药物使用强度2016年以前高达平均70，被省里通报批评。由于大家的努力，我也付出了心血，2017年降到50，2018年以后基本降到40以下，反而得到省相关部门的肯定。

　　其中重点难点和痛点是围手术期的预防用药。我们一类切口预防用药率曾高达90%，每个科室都强调自己的特殊性，运用各种管理手段，各个击破，才逐渐规范起来。

　　心血管介入曾经抗菌药物要用3-7天，现在已经基本不用药；乳腺、甲状腺和眼科手术曾经预防用药率近百分百，现在强度均稳定在10以下，成为手术科室的标杆；髋关节置换的预防用药术后曾经至少三五天，我们引进国际单病种的CCPC认证后，做到了术后24小时停药率100%……

　　学习和分享很重要。妇产科手术因为担心术后盆腔黏连，不多用几天不放心，我们会加强中国盆腔黏连的指南学习和培训，取得共识，防黏连靠抗生素是不行的；颅底骨折脑脊液漏，中国陈旧教科书中仍然建议早期、连续使用抗生素，但国际多个循证指南均不建议早期使用抗生素，却建议打疫苗（肺炎）；泌尿手术和胆囊手术等等，均有基于循证的国内指南，我们会和临床分享，反复的强调，以证据服人，而不是以强力的行政手段。

　　我于2009年后转向行政管理，尤其是质量管理，逐渐认识到，把循证实践的主体局限理解为医生个体是极大的误会。

　　我们在日常工作中会评价，某个医生具有循证意识；我们在各种学术会议上，更常听到各路大咖解读最新国际指南……但这些只是循证实践的一小部分。最高境界的循证实践只有一个，把最佳证据完整地落实到病人身上，这靠的不是医生个体，而是组织的力量。

　　我认识到这一点始于2015年，医院通过JCI认证后，开始做单病种质量的CCPC认证。

　　所谓CCPC，是JCI医院的单病种临床照护计划认证。我作为质量主管部门的负责人，参加了全部七个病种CCPC的全过程。这七个病种是急性心梗、脑卒中、二型糖尿病、成人哮喘、慢性肾病、髋关节置换、甲状腺癌，它们没一个是我的专业，但每一个的成功都有我的贡献。因为，它们靠的是组织，不是专家，而我是组织的一员。

　　比如急性心梗，再高明的心血管专家，凭个人的力量，也是无法做好真正意义上的循证照护的。你最多能做到及时给病人开阿司匹林、β阻滞剂、ACEI、心电图、肌钙蛋白，给病人科普二级预防，给病人做最好的介入手术等等，但这些远远不足以保证病人的最佳预后。

　　要得到最佳的预后，必须得到全面的循证医疗，为此，必须把循证作为组织意志来推进，才能做得好。

　　所以，首先要把心梗的循证实践列为组织的战略目标，才能调动战略资源，进行流程再造，达成全体员工共识。这压根就不是医生个人能做好的事。

　　然后，要组建一个循证的团队，它不仅包括心血管和介入的医生，还包括其他的，如护士、个案管理师、急诊医师、检验科、影像科、心电图中心、营养师、心理师、康复师、药师、质量管理等等。

　　这个团队要做的第一件事是，所有成员，都要把最新国际指南彻底消化，然后，转化成我们自己的《临床照护计划》，这个计划是反复讨论后产生的，是流程化、指标化、可操作化的。

　　每当一个国际最新指南问世，就会有行业顶级专家对之进行解读。但仅仅解读意义并不大，你得把它转化成自己的“操作体系文件”才有实际意义。

　　更重要的是，这个操作文件不是放在文件柜里，而是要以系统的方法在全院员工、病人、家属、社区进行推广和培训，使大家都理解。我们的培训甚至做到了给家属培训CPR。全社会都具有循证意识，比某几个专家或者单纯医生具有，无疑要有意义得多。

　　根据照护计划进行系统的流程再造，加入信息化的手段，则需要组织层面的决策和支持。我们设计患者自院前，到进入医院大门，到做第一份心电图、肌钙蛋白，到离开急诊室转入介入室，到进入CCU，到出院，到家庭随访，整个过程的最优化流程；自主设计了患者电子手环、PDA和自动感应时间点的识别记录、心梗CCPC个案管理系统、智能决策系统、质量指标的BI系统；我们优化患者知情同意的流程和工具，把它缩短到最短时间；我们的个案管理师全程监控各师各流程的遵循情况，负责提醒、启动、监测和改进的各种协调等等。任何个人都无法完成最佳循证实践所必需的流程再造。

　　光是埋头做还不行，要对做的效果进行评价，对质量进行全过程控制。学会使用质量指标、数据挖掘以及各种管理工具，真正持续改进我们的循证实践。

　　循证五步法中的后效评价其实是不够的，那仅仅是结果面的评价，还需要对结构面和过程面的评价。

　　全组织倾力以赴，我们住院急性心梗死亡率从过去的10%以上下降到现在的2%以下，而ST抬高型心梗的急诊PCI率从过去的0提高到接近100%，门球时间从过去的120多分钟缩减到60分钟左右……

　　Data talks！这种成绩的取得，再牛的专家个人也做不到，必须依靠团队，涵盖医疗、护理、个管、康复、心理、营养、药学、质量、信息、健教、家庭和社区，只有团队，才能真正施行全人循证医疗。

　　CCPC的思想和方法，当然可以扩展到所有的科室和病种。所谓单病种质量，发几个文件是无济于事的，必须把循证的意识渗透到全组织的机体中，用系统的方法，进行流程再造和质量控制，持续改进才行。

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